【专家笔谈】超早产儿的营养实践

南京医科大学附属妇产医院　韩树萍

早产儿是指孕期不足37周出生的婴儿，其中孕期不足28周的早产儿称为超早产儿。超早产儿由于全身各组织器官发育极度不成熟，极易受外界环境影响，是导致新生儿重症监护病房新生儿死亡的重要因素。由于组织器官极不成熟的特点，这部分早产儿往往病死率高、住院时间长、住院费用高，且存活下来的婴儿也容易出现多种远近期并发症，常常给家庭甚至社会带来沉重的经济和精神负担。随着外源性肺表面活性物质和产前糖皮质激素的广泛应用以及辅助通气等医疗技术的发展，越来越多的超早产儿得以存活。如何保证超早产儿出生后的早期营养达到与胎儿发育相当的水平并获得良好的长期发育，成为我们面临的挑战。

目前，宫外生长迟缓(extrauterinegrowth restriction，EUGR)的状况已引起国内外医务人员的高度重视^[1-3]。研究表明，EUGR可能与神经系统的不良预后事件有关，如增加脑瘫发生风险^[4]，影响患儿的认知能力和学习能力。本文就近年来国内外超早产儿肠内外营养管理的最新实践进行总结，旨在为超早产儿的营养管理提供参考依据，降低EUGR的发生，提高超早产儿的生命质量。

一、超早产儿肠外营养策略

1.能量需求

超早产儿早期肠外营养应提供至少30～40kcal·kg^-1·d^-1以满足最低能量需求,并尽快增加到85～90kcal·kg^-1·d^-1，比肠内营养的能量目标少20%。宏量营养素均衡供能，碳水化合物供能40%～50%，脂类应至少提供30%～40%的非蛋白能量（与母乳相近），蛋白质供能10%～15%^[5]。

关于蛋白/能量比：出生体重＜1000g的超早产儿，蛋白质推荐量为4.0～4.5·kg^-1·d^-1，蛋白/能量比3.6～4.1g/100kcal；出生体重为1000～1800g的超早产儿，蛋白质推荐量为2.5～4.0g·kg^-1·d^-1，蛋白/能量比3.2～3.6g/100kcal。

2.三大营养素

出生后尽快（出生后数小时内）开始使用氨基酸，初始剂量为2g·kg^-1·d^-1，递增1g·kg^-1·d^-1，尽快达到最大目标量。出生后即刻开始输注葡萄糖，动态监测血糖，静脉输注速度从4～6mg·kg^-1·min^-1开始，如能耐受，可以每日增加1～2mg·kg^-1·min^-1，最高糖速可达12～15mg·kg^-1·min^-1。脂肪乳剂在出生后24h内添加，初始剂量为1～2g·kg^-1·d^-1，按1g·kg^-1]·d^-1增加，增至3～3.5g·kg-^-1·d^-1[6]。

3.液体量及电解质

2018年欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会，欧洲临床营养和代谢学会，以及欧洲儿科研究学会指南提供了不同新生儿的液体和电解质推荐量。出生体重＜1000g的超早产儿，起始液体量为80～100mL·kg^-1·d^-1；出生体重1000～1500g的超早产儿，起始液体量为70～90mL·kg^-1·d^-1；增加速度均为10～20mL·kg^-1·d^-1。根据体重、尿量、血钠和疾病状况进行调整。出生后的最初几日存在相对扩容状态和水分丢失增加，因此在出生后最初24h内通常不给予钠、钾和氯化物^[7]。出生后第2天补钠(3～5mmol·kg^-1·d^-1)，出生后第3天补钾(1～2mmol·kg^-1·d^-1])，具体根据临床病情决定。

4.微量元素与维生素

钙和磷的目标摄入量：钙为65～100mg·kg^-1·d^-1，磷为50～80m·kg^-1·d^-1；最佳钙磷比约为1.7:1(mg/mg)。水溶性和脂溶性维生素在出生后1天即可添加，在条件允许的情况下，必须每天补充维生素，维生素K每周给予1次。其他微量元素如铜、锰、硒、钼和铁在静脉营养超过2周时需添加，若出现胆汁淤积，则停止铜和锰的添加。如出现尿量减少，铬、硒、钼微量元素将减量或停止使用。

5.监测指标

每天至少测量2次血糖，每1～2天测量1次电解质、血尿素氮和肌酐，之后每周测量2～3次。使用肠外营养约1周后，测量1次钙、磷、碱性磷酸酶以及肝功能，然后每隔1周测量1次。不常规测量白蛋白和前白蛋白，只在担心生长情况欠佳时才进行测量。

二、超早产儿肠内营养策略

1.开奶时间的选择

无先天性消化道畸形或严重疾患的超早产儿可在出生后24～48h开始进行微量喂养。

2.开奶奶源的选择

首选亲母母乳。早期亲母母乳不足时，捐助者母乳为次优选择。若均无，可选早产儿专用配方。超早产儿母乳需检测巨细胞病毒。

3.微量喂养

微量喂养又称非营养性喂养，喂养量为10～15mL·kg^-1·d^-1。暂无充分证据证实微量喂养的持续时间，一般观察3～5天，如果能耐受，逐渐增加奶量。 

4.营养性喂养^[8]

出生体重＜1kg的超早产儿，微量喂养奶量达到15～20mL·kg^-1·d^-1时开始营养性喂养；出生体重≥1kg的超早产儿，微量喂养奶量达到30mL·kg^-1·d^-1时开始营养性喂养。 

5.加奶速度

加奶速度需结合患儿临床生理、病理以及耐受情况。一般出生体重＜1000g的超早产儿加奶速度为15～20mL·kg^-1·d^-1，出生体重≥1000g的超早产儿加奶速度为20～30mL·kg^-1·d^-1，如果2～3天喂养耐受可加快，每日加奶间隔时间可根据胎龄体重每8～12h逐渐增加。 

6.母乳强化剂的添加

当母乳喂养达到100mL·kg^-1·d^-1时开始添加母乳强化剂，添加比例开始为50:1（半量强化），如耐受48h后可增加至25:1（全量强化）。

7.初乳口腔护理

初乳具有强力抗菌作用，富含细胞因子，可以在婴儿口腔表面形成保护层，活化婴儿免疫系统，而且初乳本身具有甜味，初乳口腔护理为新生儿重症监护病房患儿提供了一个积极的口腔体验。因此，对于超早产儿来说，在尽早开奶的同时需重视初乳口腔护理（4～6次/d）。

8.喂奶的频次

建议出生体重1250g以上的超早产儿每3h喂奶1次。出生体重1250g以下的超早产儿尚无足够证据决定选择每隔3h喂奶还是每隔2h喂奶。

9.喂养方式的选择

喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽和呼吸以及这3者之间协调的发育成熟度，超早产儿早期选择鼻饲喂养，纠正胎龄32～34周可开始锻炼经口吸吮，并逐渐过渡至完全经口喂养。鼻饲喂养分为间断鼻饲喂养和持续鼻饲喂养这2种方法。有研究表明，这2种鼻饲喂养方式各有利弊。从迄今为止的随机试验所获得的有限信息来看，尚不能可靠地判断连续或间断鼻胃管喂奶的临床益处和风险^[9]。

10.达到全肠道喂养的时间

出生体重＜1000g超早产儿的喂养目标是出生后2周内达到全胃肠内喂养（约150～180mL·kg^-1·d^-1），出生体重1000～1500g早产儿的喂养目标是出生后1周内达到全胃肠内喂养，但需要注意喂养不耐受，应进行个体化调整。

11.喂养不耐受的判断

超早产儿若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受。(1) 胃残留量：喂养前抽取胃中残余奶量，如喂养＞75mL·kg^-1 ·d^-1，潴留＞前1次喂养的25%，或者潴留5mL/kg；如喂养20～75mL·kg^-1·d^-1，潴留＞50%。微量喂养10～20mL·kg^-1·d^-1可能会达到微量喂养量的50%～100%，这是正常的胃肠道分泌，不建议每次喂养前常规回抽胃残留。(2) 腹胀：固定测量部位和时间；腹围增加1.5cm/d。(3) 呕吐＞3次/d。

12.喂养体位的选择

超早产儿喂食后俯卧位和（或）右侧卧位而非仰卧位或左侧卧位，可以减少胃残留（可达25%），缩短胃排空时间^[10]。

13.人为干预促进胎粪排出有益吗？

研究数据表明，当每天使用甘油灌肠剂或栓剂时，可以产生非显著性的坏死性小肠结肠炎风险增加趋势。高渗造影剂也与坏死性小肠结肠炎风险增加有关，因此不建议过多地人为干预促进胎粪排出^[11]。

14.出院后营养策略

14.1.根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案

《早产、低出生体重儿出院后喂养建议(2016)》根据营养风险程度将早产儿分为高危、中危和低危，首选母乳喂养。对于中危或高危早产儿，出院后需采用全部或部分人工喂养一段时间，并根据追赶生长的速度，调整喂养方案，以获得适当的追赶性生长。对于胎龄40周前的生长评估，横向评估按照2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图；纵向评估可参照正常胎儿在宫内的生长速率，即15～20g·kg^-1·d^-1[12]。

14.2.强化营养的时间和乳类转换

体格生长各项指标在校正同月龄的第25～50百分位，小于胎龄儿＞第10百分位，可根据个体情况决定是否继续或停止强化营养，注意避免体重/身长＞第90百分位。达到追赶目标，即可逐渐终止强化喂养。

14.3.定期检测

定期检测项目包括：血清25羟维生素D、钙、磷、镁、碱性磷酸酶、铁蛋白、前白蛋白和血尿素氮以及腕骨X线摄片和血常规。维持目标：钙2.05～2.75 mmol/L；磷1.87～2.91mmol/L；25羟维生素D＞50nmol/L。防止代谢性骨病的发生。

综上所述，超早产儿的个体差异大，营养管理面临挑战，但同样也是机遇。加强肠内外营养的精细化及个体化管理，势必有助于提高超早产儿远期的生存质量。

参考文献

1.Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restrictionremains a serious problem in prematurely born neonates[J]. Pediatrics, 2003, 111(5 Pt1):986-990.

2.Avila-Alvarez A, Solar Boga A, Bermúdez-Hormigo C, et al.Extrauterine growth restriction among neonates with a birthweight less than1,500grams[J]. An Pediatr (Barc), 2018, 89(6):325-332.

3.Lima PA, Carvalho Md, Costa AC, et al. Variables associated withextra uterine growth restriction in very low birth weight infants[J]. J Pediatr(Rio J), 2014, 90(1):22-27.

4.Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. First-week protein andenergy intakes are associated with 18-month developmentaloutcomes in extremelylow birth weight infants[J]. Pediatrics, 2009, 123(5):1337-1343.

5.Salas-Salvadó J, Molina J, Figueras J, et al. Effect of the quality of infusedenergy on substrate utilization in the newborn receiving total parenteralnutrition[J]. Pediatr Res, 1993, 33(2):112-117.

6.Moyses HE, Johnson MJ, Leaf AA, et al. Early parenteral nutritionand growth outcomes in preterm infants: a systematic review andmeta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2013, 97(4):816-826.

7.Omar SA, DeCristofaro JD, Agarwal BI, et al. Effects of prenatalsteroids on water and sodium homeostasis in extremely low birth weightneonates[J]. Pediatrics, 1999, 104(3 Pt 1):482-488.

8.Dutta S, Singh B, Chessell L, et al. Guidelines for feeding verylow birth weight infants[J]. Nutrients, 2015, 7(1):423-442.

9.Premji SS, Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versusintermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams[J].Cochrane Database Syst Rev, 2011(11):CD001819.

10.vanWijk MP, Benninga MA, Dent J, et al. Effect of body position changes onpostprandial gastroesophageal reflux and gastric emptying in the healthypremature neonate[J]. J Pediatr, 2007, 151(6):585-590.

11.TravadiJ, Patole S, Simmer K. Gastrointestinal contrast studies in high-risk neonateswith suspected necrotising enterocolitis--a note of caution[J]. J Perinat Med,2003, 31(6):523-525.

12.Fenton TR1, Kim JH. A systematic reviewand meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants[J]. BMC Pediatr, 2013(13):59.

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