警惕易引起QT间期延长和诱发TdP的药物

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这文章，对于临床药师，怎样认识药物性的QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP），有帮助。

前期有文献， 一谈到药物性QT间期延长等心脏毒性话题，把这些药物描绘的过度负面渲染，只有我们能够从药物流行病学角度来认识，容易理解药物的治疗作用和毒副反应。

这点知识要求，民众理解需要深入医药科普宣教，正确认识。对药学人士，应该容易接受，因为，在药学专业知识学习阶段，有基础教育。

本人再推荐一文献【1】【2】供学习分享。

202308-27，收录，辛老师

文献：

【1】推荐与点评《填补空白 搭稳药品监管“四梁八柱”》文章

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【2】让真实世界研究发挥更大价值

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补充文献：

【3】药师对住院患者氟喹诺酮类药物相关严重心律失常的干预研究

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【4】病例喹诺酮类联用大环内酯类药物，警惕不良反应叠加

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警惕易引起QT间期延长和诱发TdP的药物

作者：郑州人民医院 丁宁 司倩 陈楠

近期，一则“安徽27岁女主持人住院期间疑因药物致死”的新闻引起社会广泛讨论。网传该悲剧的发生可能与药物诱发心律失常有关。尽管心律失常多见于本身伴有心脏基础疾病的患者，但药物导致心律失常的报道也屡见不鲜。较严重的心律失常，如QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速（TdP）等可能会导致严重后果。下面就给大家盘点一下易引起QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速的药物及使用注意事项。

一、药物引起QT间期延长和诱发TdP的机制是什么？

正常情况下，心肌细胞的复极依赖于钾离子外流。心肌细胞含有多种钾离子通道，其中最重要的是快速激活延迟整流性钾电流（Ikr）通道。其激活和失活速度都很快，是快速复极相最重要的钾电流。Ikr通道由HERG基因编码。因绝大多数Ikr通道分布在心室肌中层M细胞，QT间期值几乎可代表心室中层细胞的复极时间（图1）。Ikr通道非常易受到药物影响而发生阻滞。当Ikr通道发生阻滞时，原本就相对缓慢的M细胞复极时间进一步延长。在延长QT间期的同时，跨室壁复极离散度增加，心室相对不应期延长，不同部位心室肌的不同步性加大，引发尖端扭转型室性心动过速的概率也升高。

图 -1：正常心电图示意图

二、引起QT间期延长和诱发TdP的药物有哪些？

引起QT间期延长及诱发TdP的最常见药物是第Ⅰa类、第Ⅲ类抗心律失常药。除了心血管系统药物，还有很多非心血管系统药物也能引起QT间期延长和诱发TdP，如抗精神病药、胃肠动力药和抗肿瘤药等（表1）。

值得注意的是，与抗心律失常药物相比，非心血管系统药物诱发TdP的概率可以说是微乎其微。据报道，胃肠动力药西沙必利诱发TdP的概率为1/120000。相关研究表明，存在器质性心脏病、电解质紊乱（如低钾血症）、心动过缓（如房室阻滞）、基础心电图QT间期延长、高龄和肝肾功能不全等疾病时，可明确增加TdP的发生率。非心血管系统药物诱发TdP的可能性随危险因素的增加而增加，具体危险因素（表2）。有上述危险因素的患者使用可能引起QT间期延长或诱发TdP的药物时，需要权衡利弊并加强监护。

注：

1.不良反应发生率的表示方法采用国际医学科学组织委员会(CIOMS)推荐：

十分常见（≥10%），常见(1%~10%,含1%)，偶见(0.1%~1%，含0.1%)，

罕见(0.01%-0.1%，含0.01%)，十分罕见(<0.01%)

2.不良反应发生率为“可能”的药物表示该药物存在引起QT间期延长和可能诱发TP的风险.

三、如何防范药物引起的QT间期延长？

对于使用引起QT间期延长药物的患者，医务人员应加强监测：① 高危患者应密切监测临床病情，警惕恶性心律失常事件的发生，提前准备应急措施。② 确因治疗需要且存在高危因素的患者使用易引起TdP的药物时，需要定期复查心电图，尤其注意收集血药浓度峰值附近的心电图。与基线进行比较，QTc间期绝对值超出500 ms或变化值超过60 ms时需要考虑停药。③ 治疗过程中，若患者同时服用利尿药、存在腹泻或其他因素影响电解质水平的情况，应定期监测电解质，如有异常及时纠正。④ 对于药物引起的QT间期延长和TdP发作的患者，应静脉注射硫酸镁。

总之，临床医生和药师应该全面了解药物对心脏的安全性。使用可延长QT间期的药物并不意味着一定会发生TdP。治疗过程中应加强巡视，对出现心脏不适的患者做好相应的检验检查。对有心脏基础疾病或存在高危因素的患者，必须使用这类药物时应做好监护和抢救的准备。

综合周刊2022年08月04日A5版.pdf