病例喹诺酮类联用大环内酯类药物，警惕不良反应叠加

社区获得性肺炎是一种较为常见的呼吸系统感染性疾病，指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，致病菌包括细菌、病毒、衣原体和支原体等。患者临床主要表现为发热、咳嗽、咯脓性痰、胸痛等症状。治疗上主要以抗感染治疗为主，但能否合理选用抗感染用药非常关键。

病例简介

患者，女，33岁。咳嗽、发热，最高体温38.0 ℃，咽痛，无明显咯痰，伴胸痛、畏寒，无寒战，胸痛与呼吸有关，无恶心、呕吐、心悸。

辅助检查：血白细胞计数＞10×10⁹/L；肺部X线示双肺显片状、斑片状阴影。

既往史：有头孢菌素过敏史，表现为周身丘疹；无其他疾病史；无药物或食物过敏史。

诊断：社区获得性肺炎；支原体肺炎；急性化脓性扁桃体炎；甲状腺肿大原因待查。

治疗用药：注射用美洛西林舒巴坦，每次2.5g，每日2次，静脉滴注；注射用阿奇霉素，每次0.5g，每日1次，静脉滴注。治疗5天后，复查心电图未见异常；肺部CT显示炎症有所吸收；予以停用美洛西林舒巴坦，改为盐酸莫西沙星片（规格0.4g/片），每次1片，每日1次，口服。继续注射阿奇霉素，当天患者出现胸闷、心悸、面色潮红，血压110/60mmHg，心率120次/分，当时查心电图提示：心率136次/分，窦性心动过速，I度房室传导阻滞，长Q-T间期，校正的Q-T间期为462ms，胸前导联T波双向、倒置。

处方点评：①治疗用药选用不适宜。社区获得性肺炎选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素等）是为了覆盖支原体等非典型病原体。但是，国内目前大环内酯类药物的耐药现象比较严重，所以如果临床已经选用了可以覆盖非典型菌和常见菌的莫西沙星，那就不需要再应用阿奇霉素了。②联合用药不合理。莫西沙星片联用阿奇霉素容易导致出现Q-T间期延长、诱发室性心律失常等不良反应，一般不建议联用。

药师建议：立即停用莫西沙星片及阿奇霉素。鉴于患者的肺部感染已经控制，停止抗感染治疗。治疗方案建议如下：①地塞米松钠磷酸钠注射液10mg，每日1次，静脉注射。②氯雷他定分散片6片，每次1片（10mg），每日1次，口服。

结果：治疗3天后，患者的不适症状消失，心电图检查恢复正常。嘱患者感觉不适，随时复诊。

临床分析

对于没有基础疾病的社区获得性肺炎年轻患者，在没有病原学检查支持的情况下，可以经验性用药，此时抗感染用药需要考虑的致病菌一般是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等。

对于须住院治疗的患者，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》，推荐单用β-内酰胺类或联合大环内酯/多西环素类，或单用呼吸喹诺酮类抗生素。β-内酰胺类联合大环内酯类/多西环素是为了覆盖支原体等非典型病原体，国内目前大环内酯类药物耐药比较严重，所以现在临床大多选用覆盖非典型菌和常见菌的左氧氟沙星或莫西沙星。

莫西沙星为喹诺酮类药，有导致尖端扭转室性心动过速及Q-T间期延长的副作用，其机制可能与心肌细胞膜电压依赖性钾离子流（Ikr）有关，Ikr通道蛋白质由人类第7对染色体7q35-q36位点HERG基因表达及调控，莫西沙星可阻断HERG通道，影响心室肌细胞膜上快速激活的Ikr，使心肌复极时间延长，导致Q-T间期及Q-Tc间期延长，诱发恶性室性心律失常，如尖端扭转室性心动过速。本病例及时停用莫西沙星，避免了尖端扭转室性心动过速的发生。

大环内酯类药物引起Q-T间期延长后易导致TdP（扭转型室性心动过速）和心源性猝死，其机制可概括为：①APD（动作电位）延长促发该期间钙离子内流或钠离子内流，从而促发EADs（早期后除极），EADs达到一定阈值可引起室早；心肌传导纤维和肌细胞最易发生 EADs 和室早；②QT间期延长可引起心室肌的复极不一致，引起单向传导阻滞和传导减慢；单向传导阻滞、传导减慢和频发室早均是引起折返激动和TdP的原因。在药物引起TdP前，常呈现短-长-短的规律，即在一个室早（短），后有一个较长的代偿间隙（长），在该代偿间隙内出现另一个室早（短）， 即可促发TdP。

总而言之，大环内酯类以及喹诺酮类抗生素均可能导致心脏电生理变化，联合应用时可能出现累加效应，故不宜联合应用。