眩晕学习笔记（十九）一例血管源性孤立性眩晕患者的临床分析
今天分享一例孤立性眩晕患者的诊疗思路，之前写过急性前庭综合征的诊疗策略，结合该患者实际应用一下，看看哪些诊疗策略比较靠谱。
患者女，80岁，主因“突发眩晕18小时”入院我科。
患者于18小时前无诱因突发眩晕，表现为视物旋转，无视物成双，伴恶心、呕吐数次，非喷射性，呕吐为胃内容物，患者诉不敢睁眼，头位或体位变化后头晕加重，平躺时略好转，在床上坐起较前费力，下地行走不稳，需家人搀扶如厕。无耳鸣、听力减退，无头痛，无肢体麻木无力，无言语不清及饮水呛咳，无吞咽困难，无意识障碍及肢体抽搐。未诊治，症状持续存在。遂就诊于我院急诊，于急诊科行头颅CT示右侧基底节区缺血灶？建议MR检查。老年性脑改变。后颅窝见多发钙化灶。心电图示心房纤颤，ST异常。为进一步诊治收入院我科。
既往史：“高血压”病史20年，最高血压200/？mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制不详。有“2型糖尿病”病史病史30年，应用“甘舒霖胰岛素”降糖治疗，空腹血糖控制8-11mmol/l。
入院查体：神志清楚，精神不振，言语流利，凝视诱发眼震阳性，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧病理征阴性，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，深浅感觉无异常。因头晕无法配合完成步态检查。
入院诊断：急性前庭综合征 后循环缺血可能性大 高血压病 2型糖尿病 心房颤动
下面结合该病例谈急性前庭综合征的诊断策略
1.TITRATE分型
该患者急性起病，无诱因，表现为眩晕及行走不稳，症状持续存在，按照TITRATE分型考虑为自发性急性前庭综合征，主要鉴别后循环缺血和前庭神经炎。下一步床边进行目标性检查，主要是HINTS检查，包括水平甩头试验，眼震方向观察，眼偏斜三项眼动相关检查。该患者查体原位眼震阴性，向左注视可见左向水平眼震，向右注视可见右向水平眼震（凝视诱发眼震，中枢体征），水平甩头试验阴性，眼偏斜阴性。该患者依据凝视诱发眼震基本可以限定于中枢性疾病，不支持前庭神经炎，其他神经系统查体比较有特点的是患者严重的行走不稳，日常生活明显受限，坐起不稳，自己无法行走，需家人搀扶，考虑躯干性共济失调——后循环缺血？
2.ABCD2评分及其他评分
1）该患者ABCD2评分（≥60岁1分，血压高1分，临床表现0分，症状持续时间2分，糖尿病1分，总分5分，≥4分考虑卒中可能大，疑问该患者症状持续时间需不需要评分）。
2）该患者有房颤病史，ESSEN评分不适用
3）NIHSS评分0分（不适于表现位孤立性眩晕的后循环脑梗死）
4）后循环缺血评分（简要说明一下）包括高血压（1分）、糖尿病（1分）、缺血性卒中（1分）、旋转感和摇摆感（-1分）、言语困难（5分），耳鸣（-5分），肢体感觉缺损（5分）、步态共济失调（1分）、肢体共济失调（5分），当把0分作为鉴别后循环缺血的临界值时，敏感性和特异性分别为94.1%和41.4%，文献报道该评分在区分后循环缺血及其他疾病导致的头晕时要优于ABCD2评分和ESSEN评分，该患者后循环缺血评分2分。
5）TriAGe+评分：最早由Kuroda等人提出，用于识别在急诊室就诊的以头晕/眩晕为主要表现为急性脑卒中患者，该评分系统包括八个变量:诱因、房颤、男性、血压≥140/90mmHg、脑干或小脑缺损症状、局灶性无力或言语受损、头晕、没有头晕/眩晕病史或迷路炎、前庭疾病史。Kuroda等人对498名患者进行评分，卒中的患病率随着得分的升高而显著上升：5.9％（0–4分）； 9.1％（5–7分）；24.7％（8–9分）；57.3%（10-17分），当临界值设置为5分时，评分有较高灵敏度（96.6％）和良好的负似然比（0.15）。该研究提示TriAGe+评分可以识别急诊室就诊的头晕/眩晕患者的卒中发生率，评估效果优于ABCD2评分。
脑干或小脑功能障碍:眼偏斜、复视、眼球运动障碍、单侧面部感觉障碍、吞咽困难、呃逆、发音障碍和躯干共济失调。该患者TriAGe+评分为9分（无诱因2分，房颤2分，高血压2分，躯干性共济失调1分，既往无眩晕或头晕病史2分）。
使用感受，该患者其实查体凝视诱发眼震阳性，平滑追踪因为患者本来视力就差无法配合，目前评分系统感觉还是在评估危险因素和后循环缺血常见的神经系统体征，对这样子孤立性眩晕患者的评估使用起来不太好用，现在还没有对眼动异常的进一步评估量表，包括HINTS其实应用起来也受限，主要是检查结果与检查者操作水平关系很大，尤其是非专业医生的头晕专科查体可信度能有多少，而视频头脉冲使用还不普及。
3.STANDING流程
考虑到HINTS检查无法评估AVS不伴眼震的患者，Simone等人提出了STANDING，主要分为四个步骤，第一步评估眼震是否存在及眼震的类型，自发性眼震/位置性眼震/不存在；第二步评估眼球震颤的方向；第三步头脉冲试验；第四步为站姿及步态的评估（所有患者，尤其是自发眼震及位置性眼震为阴性的患者均进行了步态评估。当客观的不平衡存在的时候，即在没有协助下不能站及行走，考虑为中枢体征）。纳入352例患者，中枢性眩晕的发生率为11.4％[95％置信区间（CI）8.2-15.2％]。STANDING显示出良好的可靠性，该流程对中枢性眩晕的总体准确性为88％，具有很高的敏感性（95％），特异性（87％）和阴性预测值（99％），阳性预测值48％。
该患者第一步自发眼震存在，第二步眼震方向为凝视诱发眼震，为中枢体征，不需要行头脉冲试验，考虑中枢性眩晕，第四步步态评估，该患者不能独立站立及行走，存在客观的不平衡，也支持中枢性眩晕。该患者遵从最左边这条流程。（个人觉得用起来挺方便）
4. 影像学检查
后来反复看患者入院前做的头部CT（发病18小时）后颅窝无任何阳性发现，根据患者临床表现及体征其实一入院就判断为后循环梗死，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定板块及改善循环、脑保护治疗。患者发病约49小时后完成了头颅核磁共振检查，如下：
头颅核磁共振示左侧小脑半球、小脑蚓部梗死灶（新发）。阅患者头颅核磁共振示左侧小脑后下动脉梗死，发病机制考虑心源性栓塞可能性大。由于梗死面积大，给予甘露醇脱水降颅压治疗，发病12天后查体仍可见凝视诱发眼震，患者无眩晕，可自行站立及行走。
参考文献：
1.Vanni S, Pecci R, Edlow JA, Nazerian P, Santimone R, Pepe G, Moretti M, Pavellini A, Caviglioli C, Casula C, Bigiarini S, Vannucchi P, Grifoni S (2017) Differential diagnosis of vertigo in the emergency department: a prospective validation study of the STANDING algorithm. Front Neurol 8:590
2.R. Kuroda, MD,* T. Nakada, MD, PhD,† T. Ojima, MD, PhD,The TriAGe+ Score for Vertigo or Dizziness: ADiagnostic Model for Stroke in the Emergency Department. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 May;26(5):1144-1153.
3.Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: a novel, evidence-based approach to diagnosing acute dizziness and vertigo. Neurol Clin. 2015;33:577–599, viii. doi: 10.1016/j.ncl.2015.04.011.
