眩晕学习笔记（六十一）头晕/眩晕床边查体2.0版本

今天又重新整理一下头晕/眩晕床边查体，之前曾总结过一篇《眩晕学习笔记（八）头晕患者的床边查体 》，最近又看了Brandt教授的新书，较第二版有很多更新，多了一些更新的检查手段和方法，同时有较多的图片和视频，在这里做个学习笔记，内容很多，一篇应该放不下，很多宝贵的视频也不好贴，如果大家觉得有用，可以分享。红字是自己的理解。

头晕/眩晕的诊断，除了系统的病史询问，联合使用神经-耳科和神经-眼科检查，对于正确诊断至关重要。在床边检查中，医生需主要回答以下两个问题：

一. 是否存在前庭系统功能障碍/缺陷?

可以通过以下五项检查来实现：

（1）检查眼倾斜反应(OTR)；

（2）在佩戴或不佩戴Frenzel护目镜或 M 型眼镜的情况下观察自发性眼球震颤；

（3）进行头脉冲试验(HIT，最好是视频HIT)以寻找VOR缺陷;

（4）诊断性位置试验，寻找体位性眼球震颤;

（5）通过Romberg测试和步态检查姿势。

二. 是外周前庭还是中枢前庭病变?

中枢性前庭病变需要需要仔细的神经学检查，特别是各种眼球运动的神经-眼科检查，以寻找中枢眼动障碍和中枢类型的眼球震颤以及神经-耳科学检查，即HIT，理想情况下是视频HIT。中枢病变的证据具有直接的诊断和治疗结果，特别是在急性中枢性前庭综合征的情况下。（第二版讲查体，主要是强调检查顺序，需要做哪些检查，第三版更加突出一些检查在前庭疾病诊断中的作用）

下面先分享关于解决第一个问题，即判断是否存在前庭系统功能障碍的五项检查。

前庭系统的特殊检查

1.眼倾斜反应(OTR) OTR由头倾斜，眼偏斜(一只眼睛向上，另一只眼睛向下)和静态眼旋转三部分组成。

1.1头倾斜 

在OTR中，由于roll平面前庭神经张力不平衡，头部通常向低位眼倾斜。头向功能障碍一侧倾斜，提示同侧急性单侧前庭病变，或单侧脑干下部病变，如典型的Wallenberg综合征。在脑桥中脑病变的患者中，也可以观察到头部向病灶对侧倾斜。滑车神经麻痹患者通常也会出现头向健侧倾斜的情况，患者这样做是为了减少复视。如图1所示（里面的检查工具好像某宝有卖的，用于骨科的检查，我也没见过实物）

图1

1.2 遮盖/去遮盖法和交替遮盖法检查眼偏斜中的垂直偏斜

遮盖或去遮盖可以诊断眼偏斜，即隐性或显性斜视，所有遮盖试验的前提是有固定的中央凹。交替盖试验对于确定斜视和隐斜视中眼轴的最大错位是有用的。它在确定前庭垂直偏斜/眼偏斜(在OTR的情况下)时特别有用，即眼睛的垂直偏斜不能用眼肌麻痹或周围神经损伤来解释。当遮盖物从一只眼睛切换到另一只眼睛时，有必要观察垂直方向的矫正运动，如图2所示。与滑车神经麻痹或上斜肌麻痹相比，眼偏斜作为OTR的一个组成部分，在不同的凝视方向上，垂直错位变化很小或根本没有变化。明显的垂直偏斜(> 3度)几乎只在前庭中枢病变中发现，但并非所有前庭中枢病变都与之相关。急性脑干梗死的患病率仅为30%。这意味着它具有较高的特殊性，但灵敏度较低。（作为一个神经科医生，对OTR检查并不到位，这本书提供了很宝贵的视频，下面视频为在OTR中，使用交替遮盖试验观察到的垂直偏斜）

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图2

1.3 用“桶试验”测量主观视觉垂直(SVV)

 SVV可以很容易用“桶试验”测量（图3）。这是一个简单的床边试验。SVV偏斜是急性或亚急性单侧前庭病变的一个非常敏感的征象。超过90%的此类病例发生SVV偏斜，但它无法区分中枢性或外周前庭病变。外周前庭和脑桥延髓病变（低位脑干）存在向病变同侧的偏斜，脑桥中脑病变存在向病灶对侧偏斜。（关于桶试验的临床研究还挺热，自己也做了一个改良版的SVV桶，之前有文章分享过怎么做一个SVV桶，在实践中不断发现做桶只是第一步，怎么正确使用SVV桶检查及对结果进行解读是第二步）

图3

（图片应该是为了展示效果，在svv桶试验时需要减少视觉和本体觉干扰，一般在暗室进行）左图为从检查者的角度，右图从患者的角度。检查者以一种伪随机的方式向左右翻了这个桶七次。患者看着桶底画的一条线，他/她必须把线转到垂直的位置。然后，然后，检查者读取与实际垂直（垂直）的偏差，并计算平均值。正常范围为0±2.5。

2 自发性眼球震颤检查

自发性眼球震颤发生在患者直视前方(原位)时，没有任何头部运动或其他刺激因素时发生的眼球震颤，检查是在原位进行的，有或没有Frenzel护目镜或M型眼镜（图4），透镜的放大倍率(+16到+20 dpt)减少了固视抑制。需要注意的是，不被固视抑制的眼震不是外周性眼震。这意味着在一些患者中，中枢性眼球震颤也可以通过固视至少部分减轻。（这里比较绕，可以理解为外周性眼震一定会被固视抑制，但能被固视抑制的眼震不仅是外周性眼震，部分中枢性眼震也可被固视部分抑制）

图4

左侧为Frenzel护目镜，右侧为M型眼镜，右侧因为价格便宜，自重很轻，可以揣在口袋里，现在在国外急诊用的比较多，使用菲涅尔镜片做成，亚马逊能买，但因为不会海淘且最近断货，就自己做了个简易版，确实很好用，尤其适合带教

为了寻找自发性眼球震颤，可以在遮盖未检查的眼睛的情况下使用检眼镜检查患者。这是一种非常敏感的眼震诊断方法，即使是低强度或低频率的眼震，也可用于方波跳动的诊断，即振幅在0.5°至5°之间的小眼跳。当使用检眼镜检查患者是否有眼球震颤时，要仔细观察视乳头或视网膜血管的运动情况。由于视网膜位于眼睛旋转轴的后方，因此观察到的视网膜运动方向与水平或垂直眼震的方向相反，例如，在下跳眼震患者中，视乳头和视网膜血管快速向上运动。（该段之前有一些眼震的观察方法，还有视频，此篇不再进一步记录）

着重提到下跳眼震的检查方法，当向右或向左以及向下看时，对患者进行检查对诊断下跳性眼球震颤很重要，因为在原位，眼球震颤的强度可能非常低，因此经常错过诊断。如果患者向左或向右看，通常会有更强烈的斜向下跳动的眼震，下跳性眼球震颤通常与凝视维持不足有关。

3 头脉冲试验（Head Impulse Test, Halmagyi-Curthoys Test）

头部脉冲试验即甩头试验(HIT)，可以对VOR在高频范围内的功能进行检查，以寻找单侧或双侧VOR受损。患者的头部以大约20-30°的幅度快速左右转动，并要求患者注视一个目标(例如，检查者的鼻子):

（1）在前庭功能完整的患者中，头部旋转导致与相同角速度的头部运动方向相反的补偿性眼动。因此，视觉环境的图像在视网膜上保持稳定，患者不需要进行反射性扫视。

（2）单侧前庭功能缺损患者，眼睛随着头部向右移动，患者必须向左进行纠正性扫视，这是高频范围内VOR缺陷的临床症状侧。

（3）双侧前庭病变，双侧出现纠正性扫视，表明双侧高频VOR缺陷。（下面视频为双侧前庭病患者，双侧甩头试验阳性）

需要注意的是:头脉冲试验(视频hit)明显优于床边头脉冲试验:后者在诊断单侧或双侧前庭病变方面的灵敏度仅为65%。视频HIT应作为金标准进行常规进行。（强调了视频头脉冲的作用）

4  诊断性位置试验

4.1 后半规管BPPV的诊断

除了Dix-Hallpike手法外，现在的诊断性Semont手法（图5）以及所谓的诊断性Semont PLUS手法（图6）被推荐使用。特别是因为在后两种手法后，人们可以立即继续治疗性semont动作。对于诊断Semont手法，患者坐直后，将头部向一侧转动45°，然后将患者向另一侧移动90°，同时检查者使用Frenzel的护目镜或M型眼镜检查眼球运动。对于诊断性的SemontPLUS操作，患者至少移动150°。如果从患者的病史中不知道哪一侧最可能受影响，则应始终从右侧开始，右侧后半规管受影响的概率至少是左侧后半规管的两倍，因为大多数人睡觉习惯右侧卧位

图5a-c为右侧后半规管检查，剩余为左后半规管检查

图6，左侧为右后半规管检查，右侧为左后半规管

与semont不同之处在于，在最后的动作中，头部和身体在地球水平以下过度伸展至少60°，下臂被外展和伸展均值。正常范围为0±2.5。

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该视频为semont PLus手法

4.2 水平半规管BPPV的诊断

患者仰卧，头部向上倾斜25°使水平半规管垂直。随后，将患者的头部向右转动90°，然后回到中间位置，再向左转动90°(roll-test试验)（图7），同时用Frenzel的护目镜或M型眼镜检查患者的眼球运动，具体管石症和嵴帽耳石症不再赘述了。

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图7

4.3 前半规管BPPV的诊断

体位试验为垂头仰卧位试验。前半规管BPPV的特点是垂直向下跳动的眼球震颤，并向受累侧扭转。然而，扭转成分取决于眼睛的位置，并不总是清晰的，并且没有垂直成分那么明显。因此，确定受影响的一侧往往是困难的，从而进一步复杂化了对中枢位置性眼球震颤的正确诊断和鉴别诊断。

5 姿势和步态检查

5.1 Romberg测试

Romberg测试有不同的条件-从易到难:(1)双腿分开，(2)双脚并拢，(3)一只脚在另一只脚的前面(从脚跟到脚趾:串联Romberg测试)，(4)单腿站立（图8-9）。这些条件应在睁眼和闭眼的情况下进行。健康受试者可以单腿站立，闭眼5秒以上。

（1）如果受试者闭眼时摇晃的次数远多于睁眼时，这将表明前庭觉(单侧或双侧前庭病变)和/或体感系统(如多发性神经病)的感觉缺陷。

（2）在急性单侧前庭病变中，通常有向病变侧跌倒的倾向。

（3）急性脑干梗死，特别是Wallenberg综合征，可导致强烈的侧冲（lateropulsion）。在下跳和上跳眼球震颤综合征中，闭上眼睛时，前后摆动增加。（在评估后循环卒中的e-NIHSS评分中，最后一项就提到lateropulsion，关于AVS的识别策略中，最近几年也非常强调步态和姿势的检查）

功能性头晕的患者可以向各个方向摇摆，有时会出现奇怪的身体动作，但不会摔倒。在这种情况下，通过双重任务分散注意力(图10）（例如，从100开始倒数或在患者皮肤上写下数字)通常可以减少身体摇摆。

图8平时做这个检查时习惯让患者双臂前伸，注意这里双臂位置为抱胸

（图a，b分别为双脚分开检查，睁闭眼状态；图c，d为双脚并拢，睁闭眼状态）

图9 检查难度增加，上排为脚尖对脚跟，下排为单脚站立

图10

6.额外的临床前庭检查

6.1摇头试验

患者左右左右摇头20次;随后，使用Frenzel护目镜或M型眼镜观察眼球运动。摇头眼震是基于速度存储机制的不对称充电。这可能发生在周围和中枢病变。在单侧外周前庭病变中，头部转向健侧会引起速度储存机制的充电，而头部转向反方向则不会，从而导致不对称充电。在这种情况下，眼球震颤的快相通常会向健康的、更活跃的迷路方向跳动。在中枢，特别是小脑障碍时，人们可能会发现“交叉耦合”，即水平摇头可导致垂直眼震，或者自发性眼震在摇头后可以改变方向，这也是一个中枢体征，然而，这并不特定于中枢病变。

6.2过度通气诱发的眼球震颤

患者换气3分钟，随后使用Frenzel护目镜或M型眼镜观察患者的眼睛。高达70%的前庭阵发症发作患者和前庭神经鞘瘤或中枢性病变患者，可发现过度换气诱发的眼球震颤。

参考文献：

Vertigo and Dizziness Common Complaints 3rd Edition