溶栓的雷我替大家趟过—患者频繁癫痫溶栓记

老年女性，患者主因言语不利伴肢体活动障碍2小时。既往：糖尿病病史9年，脑梗死病史6年，遗留言语不利伴右侧肢体活动障碍（能拄拐行走，6年前静脉溶栓治疗）。青光眼手术史多年。查体：嗜睡，重度构音障碍，双侧瞳孔不等大，等圆，左侧瞳孔直径5.0，右侧瞳孔直径3.0，双眼向右侧凝视，右侧鼻唇沟稍浅，神舌右偏，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，双侧巴氏征阳性。完善颅脑CT无出血改变，血常规及凝血系列，血糖16.0mmol/L.与家属沟通后，家属同意溶栓治疗。

因为患者家属诉患者右侧肢体活动障碍明显，双眼向右侧凝视，初步考虑为脑干梗死，为进一步明确诊断，除外类卒中，完善核磁，提示右侧基底节区梗死（患者有移动头部，核磁成像有伪影，未与出正式报告）。告知风险后，签字后给阿替普酶溶栓治疗，溶栓过程中频繁出现，双侧肢体僵直，右侧明显，肌张力高，出汗，复查血糖，复查心电图，血糖正常，心电图较入院无明显异常。溶栓约30分钟后，为进一步明确颅内，除外出血（患者不能配合问答，失语，意识差），复查颅脑CT，无出血改变，继续溶栓，溶栓过程中仍有频繁抽动，给予地西泮肌注（年龄大，意识差，未敢静推），抽动频率有所改善。与家属沟通后停止阿替普酶溶栓治疗（避免患者抽动引起血压频繁波动，增加出血风险）。

第二天患者抽动有所改善，完善核磁，如图所示（可惜血管没能完善，病人又动，没能配合）

患者抽动症状缓解，反复出现发热，胸部CT如图所示，血常规、C反应蛋白回报，尿液分析回报，

对症抗炎治疗，

1.病人最初考虑为脑干梗死，因为家属诉右侧肢体活动障碍，双眼向右凝视，（考虑为患者家属客观描述，右侧肢体本来活动差，能拄拐行走，这次不能行走，右侧下肢活动差，左侧下肢负主要重量，左侧肢体差，右侧肢体看起来更无力，所以家属有时客观描述，不一定准确。

2.患者反复癫痫的原因是什么？，以癫痫为首发症状的梗死你会溶栓吗？，溶栓过程中反复癫痫发作，你会地西泮静脉注射吗？，如果不给地西泮会给什么处理？

3.如果未在溶栓前行核磁检查（无法证明已经存在梗死，你会考虑为癫痫持续状态吗？凝视为癫痫发作引起的可能性有吗？

4.溶栓过程中的反复癫痫发作，你会中断阿替普酶溶栓（患者意识状态差，不能配合反馈出头疼等出血症状）？

5.患者发热考虑什么原因，炎症指标变化较快？

6.溶栓真的是个良心帐，并非禁忌与适应症的选择，更多的是良心的博弈，之前赶上一个甲状腺明显重大，教科书上那样的，你会溶栓吗，甲状腺出血的风险高吗，有过类似溶栓的经历吗，出血后的处理是什么？

7.往往一个血糖，一个CT无溶栓禁忌都可以溶栓，现在我们等血小板，等凝血，核磁方便的话，甚至做完DWi在溶栓，做的多了，想的多了，顾虑多了，溶与不溶的博弈就大了，医患关系的紧张，少做存在太多的未知，不敢大胆的去做什么。

8.评分低，致残不致残性脑梗的博弈，后循环梗死，评分少，病情隐秘，错过溶栓有时是致命的，对于1小时，很多脑干梗死往往DWi不显影，单靠眩晕+眼震你溶栓吗？，致残非致残的梗死，有时很难区分，单纯的一个双影，第二天肢体全瘫，所以太多时候，需要经治大夫的经验和魄力，但3个小时，2个小时，1个小时，30分钟甚至几分钟的思考，怎能顾得全局。

溶栓之路，任重而道远，同仁且溶且珍惜。