癫痫诊疗规范

一、定义

癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复正常。

惊厥性癫痫持续状态（Convulsive Status Epilepticus，CSE）

① 发病率：6-41/10万

② 高峰期：婴儿期和60岁以上老年期

③病死率：7.6-39%（老年患者38%，高于青年患者14%及儿童患者2-6%）

非惊厥性癫痫持续状态（Nonconvulsive Status Epilepticus，NCSE）

约占SE20-25%，发病率为2-20/10万

临床医师应注重对患者行脑电图检查，尤其是昏迷病人，避免NCSE漏诊！

定义演变过程：

小视频沉浸式记忆

不同SE类型中，T1和T2的时间限定值，表中给出的时间限定值主要以实用性为目的，他们只是近似值，脑损伤的时间点会随着临床环境的不同而发生相应的变化。

二、流行病学特点

1、男性居多（65.7%）

2、预后不良的前三位因素：

• 年龄＞60
• 女性
• 就诊于基层医院

3、黑种人发病率高于白种人及其他种族；但病死率却低于后者

三、分类

1、根据发作类型分类

2、根据发作持续时间及治疗反应分类

早期SE：＞5min

确定性SE：＞30min

难治性SE：对二线治疗无效，需全身麻醉治疗，通常＞60min

超级难治性SE：全身麻醉治疗24h仍不能终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发。

3、根据癫痫发作的病因分类

急性症状性SE：急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致。如脑膜炎、脑炎、电解质紊乱等

远期症状性SE：与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关。如脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤等

进行性脑病SE：与累及脑部的进展性疾病有关。如遗传代谢性脑病、神经变性病等

热性SE：符合儿童热性惊厥诊断标准。如热性惊厥

隐源性/特发性SE：原因不明或与遗传基因有关

四、CSE的处理

美国癫痫学会（AES）发布了给予循证医学证据的SE治疗指南（2016），该指南将处理方法分为四个治疗阶段，为SE的治疗提供了优化流程。

早期诊断和及时处理能够减少持续发作对神经系统造成的损害，同时降低SE致残率及致死率，从而提高患者生存率及生存质量。

四个阶段：

稳定阶段 —— 0-5min

初步治疗阶段 ——5-20min

第二阶段治疗 —— 20-40min

第三阶段治疗 —— ＞40min

具体治疗：

（1）稳定阶段（0-5）

启动癫痫的标准初步急救（如气道、呼吸、循环），同时应当进行初步评估与监测。

具体措施：

1、稳定呼吸循环，保持呼吸道通畅，进行神经系统检查；

2、计算癫痫发作时间，注意生命体征；

3、评估患者氧合（鼻导管、面罩吸氧，必要时呼吸肌辅助呼吸）

4、心电图监测

5、收集指血，测定血糖，若血糖低于60mg/dl：

• 成人：硫胺素iv 100mg，然后50%右旋糖苷 iv 50ml
• 儿童（＞2岁）：2ml/kg 25%右旋糖苷 iv
• 儿童（＜2岁）：4ml/kg 12.5%右旋糖苷 iv

6、尝试开放静脉通道，查电解质、生化、毒物筛查，如果可行，查抗癫痫药物的血药浓度

（2）初步治疗阶段（5-20）

患者典型发作表现出迫切需要药物干预时，应首选苯二氮卓类药物【A级证据】作为初始治疗。

如静脉注射劳拉西泮或地西泮；肌肉注射咪达唑仑。

具体措施：

一线选择：

1、肌注咪达唑仑

体重＞40kg：10mg

体重13-40kg：5mg；单一剂量【A级证据】

2、静推地西泮

0.15-0.2mg/kg，max：10mg，可重复该剂量一次

3、静推劳拉西泮（国内无劳拉西泮，不详述）

若上述三种选择均为终止，则选择下述中的一种：

1、静推苯巴比妥（15mg/kg，单一剂量【A级证据】）

2、地西泮直肠给药（0.2-0.5mg/kg，最大：20mg，单一剂量【A级证据】）

3、咪达唑仑鼻腔内/颊粘膜给药【B级证据】

（3）第二治疗阶段（20-40）

若癫痫持续发作，可靠的选择包括静脉丙戊酸或左乙拉西坦。

上述药物仍未终止发作，可静脉注射苯巴比妥。

目前第二阶段治疗选择尚无明确证据：

二线选择，单一剂量给药：

1、静注磷苯妥英

20mg/kg max：1500mg，单一剂量

2、静注丙戊酸

40mg/kg max：3000mg，单一剂量

3、静注左乙拉西坦

60mg/kg max：4500mg，单一剂量

如果以上选项均不可用，则选择下述选项（如果尚未用过）

静脉注射苯巴比妥：15mg/kg【B级证据】

（4）第三阶段治疗（＞40）

尚无明确的证据。

若第二阶段治疗无法终止癫痫发作，应考虑重复第二阶段治疗，或使用麻醉剂量硫喷妥钠、咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚。

惊厥性SE（CSE）的治疗

院前治疗：

无静脉通路，首选苯二氮卓类（地西泮0.3-0.5mg/kg直肠、咪达唑仑0.2mg/kg肌注等）

院内治疗：

一线药物：苯二氮卓类

1、iv通路未建立

地西泮 0.3-0.5mg/kg 直肠

咪达唑仑 0.2mg/kg 肌注、鼻腔、口腔粘膜

2、iv通路已建立

地西泮 0.2-0.3mg/kg （最大10mg）iv

给药后观察5min，如仍发作可重复一次

40%一线治疗可终止发作。

二线药物：

1、苯妥英或磷苯妥英

2、苯巴比妥

15mg/kg iv 2mg/kg/min（max60-100mg/min）

新生儿作为一线，儿童常用

注意：镇静、低血压、呼吸抑制。

3、丙戊酸

20-40mg/kg，5mg/kg/min（10min以上）注意：怀疑遗传代谢疾病者慎用

4、左乙拉西坦

40mg/kg iv，5mg/kg/min（15min以上）（小样本前瞻性研究有效）

三线药物：

1、咪达唑仑

剂量：0.2mg/kg iv 推注，继之0.05-3mg/kgh

优势：疗效肯定、快、药代学优势（适合静滴，无蓄积）

缺点：低血压、心脏呼吸抑制；耐药风险

2、硫喷妥

3、戊巴比妥

3-5mg/kg，继之0.3-3mg/kg/h

4、丙泊酚

剂量：1-2mg/kg，5min可重复，最大积累量10mg/kg，继之4-10mg/kgh（如＞48小时，＜5mg/kgh）

优势：药代学优良

缺点：丙泊酚输注综合征（＞48h，尤指儿童，何用激素及儿茶酚胺时），注射部位疼痛，可诱发不自主动作（如肌阵挛）

发作终止后维持至少24小时（EEG达到爆发抑制状态）

添加口服抗癫痫药物（如：托吡酯、丙戊酸、左乙拉西坦）

非惊厥性SE（NCSE）的诊断治疗

NCSE是指脑电图上提示持续的痫样放电，导致出现临床上的非惊厥发作。

根据以下三点诊断：

1、意识丧失或行为障碍，通常持续30min以上

2、EEG表现为痫样放电

3、给予抗癫痫药后，产生迅速而显著的效果

治疗原则：在于保护患者认知功能

初始治疗：首选苯二氮卓类，iv地西泮10mg，若10min后仍未控制，可给予相同剂量重复1次，如发作仍未控制，静脉泵入丙戊酸25-45mg/kg（速度6mg/kg/min）或静脉泵入苯巴比妥20mg/kg（速度50mg/kg/min）

若苯二氮卓类及一种AEDs仍未控制：加用另一种AEDs，尤其意识保留者，不提倡早期使用麻醉药物。