【癫痫】首次病程记录的模板
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主 诉:反复发作性意识丧失、肢体抽搐[具体时长]。
现病史:患者于[具体时间]无明显诱因突然出现意识丧失,倒地,双眼上翻,口吐白沫,四肢抽搐,持续约[具体时长]后自行缓解,缓解后患者感头晕、乏力,对发作过程不能回忆。此后上述症状反复发作,发作频率不定,发作形式相似。曾在外院诊断为“癫痫”,服用[具体药物及剂量]治疗,效果不佳。为求进一步诊治收入我科。发病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认食物、药物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,否认疫区、疫水接触史,否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史:否认家族中有类似疾病患者。
体格检查
T:[具体温度]℃ P:[具体脉搏]次/分 R:[具体呼吸]次/分 BP:[具体血压]mmHg
一般情况:神志清楚,精神尚可,营养中等,步入病房,查体合作。
神经系统:神志清楚,言语清晰,颅神经检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
脑电图:[描述脑电图结果]
头颅 CT:[描述头颅 CT 结果]
初步诊断:癫痫
诊断依据:1. 患者反复发作性意识丧失、肢体抽搐。2. 脑电图检查发现异常放电。3. 头颅 CT 未见明显结构性病变(如有异常需描述)。
鉴别诊断:1. 假性癫痫发作:多有精神诱因,发作形式多样,脑电图无异常放电。2. 晕厥:多有明显诱因,如疼痛、恐惧、久站等,发作前有头晕、黑矇等先兆,发作时面色苍白,脑电图正常。3. 短暂性脑缺血发作:症状持续时间短,一般不超过 24 小时,多有脑血管病危险因素,脑电图正常。
诊疗计划:
1. 完善相关检查,如血常规、肝肾功能、电解质、血糖等,以评估患者整体状况。
2. 调整抗癫痫药物治疗方案,根据患者的发作类型、脑电图结果及身体状况选择合适的药物(如丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等)及剂量。
3. 嘱患者避免劳累、情绪激动、饮酒、熬夜等诱发因素。
4. 向患者及家属交代病情,告知癫痫发作时的应急处理方法。
最后编辑于 2024-11-11 · 浏览 2885