【癫痫】首次病程记录的模板

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主 诉：反复发作性意识丧失、肢体抽搐[具体时长]。

现病史：患者于[具体时间]无明显诱因突然出现意识丧失，倒地，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，持续约[具体时长]后自行缓解，缓解后患者感头晕、乏力，对发作过程不能回忆。此后上述症状反复发作，发作频率不定，发作形式相似。曾在外院诊断为“癫痫”，服用[具体药物及剂量]治疗，效果不佳。为求进一步诊治收入我科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查

T：[具体温度]℃ P：[具体脉搏]次/分 R：[具体呼吸]次/分 BP：[具体血压]mmHg

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。

神经系统：神志清楚，言语清晰，颅神经检查未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

脑电图：[描述脑电图结果]

头颅 CT：[描述头颅 CT 结果]

初步诊断：癫痫

诊断依据：1. 患者反复发作性意识丧失、肢体抽搐。2. 脑电图检查发现异常放电。3. 头颅 CT 未见明显结构性病变（如有异常需描述）。

鉴别诊断：1. 假性癫痫发作：多有精神诱因，发作形式多样，脑电图无异常放电。2. 晕厥：多有明显诱因，如疼痛、恐惧、久站等，发作前有头晕、黑矇等先兆，发作时面色苍白，脑电图正常。3. 短暂性脑缺血发作：症状持续时间短，一般不超过 24 小时，多有脑血管病危险因素，脑电图正常。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、血糖等，以评估患者整体状况。

2. 调整抗癫痫药物治疗方案，根据患者的发作类型、脑电图结果及身体状况选择合适的药物（如丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等）及剂量。

3. 嘱患者避免劳累、情绪激动、饮酒、熬夜等诱发因素。

4. 向患者及家属交代病情，告知癫痫发作时的应急处理方法。