本科一个病例讨论！
这个帖子发布于 21 年零 98 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
女，52岁，退休工人
主诉：发作性意识不清2两次，四肢不自主抽动10天
现病史： 2003年12月24日------12月29日（甲医院）
2003年12月20日家属无意间发现患者体温较高（T：39.5℃），神软，自行服用感冒药后次日好转。12月23日晚11点左右，患者将小便解在床上，在叫了一声“小便解床上了”之后便呼之无言语，面色苍白，无抽搐，无口吐白沫，家属帮其穿衣时肢软，但可坐在床上。后送至甲医院，约在意识不清两小时左右患者自行醒来，能正常对答，对过程不能回忆。急诊神经科查体无异常发现，心电图窦率。入院后予醒脑净，甘露醇，头孢哌酮治疗，12月29日上午出院。出院时神情，精神可。
2003年12月30日----2004年1月12日（乙医院第一次入院）
患者12月29日上午返家，下午3点左右，女儿打电话到家没人接，此后每十分钟左右打一个均无人应答，5：20其丈夫到家发现患者着棉毛裤，倒在床边，衣柜抽屉被拉开，洗澡间水龙头被打开。呼之不应，肢软，无口吐白沫，无两便失禁。家属隐约闻到煤气味道。6：30左右在救护车上，患者睁眼，神欠清，还能对答，至我院急诊。急诊神经科查体除计算稍差外，余无异常。两天后请煤气公司检修发现煤气阀门严重损坏。家属回忆，住院头两天，患者言语明显减少，思维减慢，与入院前改变较大，但后来病情呈进行性好转。住院期间，予甘露醇，阿昔洛韦等治疗。1月12日患者出院，出院时可自行行走。
2004年1月24日----------至今（乙医院第二次入院）
1月12日出院后几天(1.18左右)家属发现患者四肢偶有不自主抽动，后逐渐出现言语少，不主动讲话，回答也仅用“好”等词语，19日患者开始出现乱讲话，答错，反复做某种动作。1月21日随家人上街买菜途中自觉要小便，但将小便解在身上。此后四肢不自主抽动较前明显频繁，夜间白天均有，与家人对答明显不切题。1月24日送至我院。
入院查体：神清，人物地点定向准确，时间定向错误，颅神经（-），颈软，四肢肌力肌张力可，腱反射（++）对称，病理征（-），感觉共济可。
入院后病情演变：1.28起处于昏睡状态，呼之不应，但对疼痛刺激有反应。2.10以后基本处于缄默状态。2.16起不能进食，鼻饲至今。
目前查体：患者为缄默状态，睁眼，无自主言语，呼之无反应，双眼不随检查者电筒或手指移动，双瞳等大等圆，对光反应好，角膜反射灵敏，双上肢屈曲，双下肢伸直，肌张力高．右barbinski(+),charddock(+),左（-）,感觉共济不合作。
辅助检查：
CT（03.12.24）：未见明显异常
MRI（03.12.27）：未见明显异常
CT（03.12.30）：未见明显异常
MRI（04.2.11）：两侧额顶叶，枕叶及左侧颞叶异常信号
MRI增强（04.2.26）：双侧额顶叶白质区见对称大片异常信号，增强后无明显强化
EEG（03.12.25）：低电压改变
（04.1.10）：未见明显异常
（04.1.27）：散在θ波
（04.2.3）：大量δ，θ波，散在α波
（04.2.24）：大量δ，θ，α波
脑脊液： 压力（mmH2O）蛋白质（mg/l）糖(mmol/l) 氯化物(mmol/l) 病毒抗体
03.12.30 290 309 3.4 121 HSV IgM(-)IgG(-)
04.1.8 130 428 3.4 122 HSV IgM(-)IgG(-)
04.1.27 215 349 3.9 139 HSV IgM(-)IgG(+)余（-）
04.2.24 140 487 3.8 127 HSV IgM(-)IgG(+)余（-）
脑脊液细菌培养均阴性
血氨(04.2.4):26umol/l
FT3(2.5):3.82pmol/l↓,TT3(2.5):1.0nmol/l↓,余正常
乳酸（2.5）：0.74mmol/l
叶酸，VITB12正常
血，脑脊液TPPA,RPR(-)
血常规基本正常，偶有中性略高
本科意见：
病史特点：1.女性，52岁，退休工人；2.总病程3月余，起病快，有2次突发意识障碍，具体情形有差别（程度、持续时间）；3.2次意识障碍后均有较完全恢复，但第2次的20多天后出现肢体抽动，性格和行为异常，并在约10天内发展至缄默状态；4.第2次有可疑CO接触史；5.脑电图从正常发展为弥漫性损害；6.头颅MRI从正常发展至白质对称性大面积脱髓鞘病变；7.脑脊液有2次单疱抗体阳性。此病人病史及辅助检查有较多矛盾之处，较难明确定性，考虑1.CO中毒迟发脑病；2.病毒性脑炎；3.CJD。
结合其临床演变和影像学表现倾向于考虑CO中毒迟发性脑病，但也有诸多矛盾，支持点：1.有昏迷－－假愈－－迅速进展至缄默模式；2.病情近一个月来稳定，脑电图有轻度好转趋势3.有可疑CO接触史；4.MRI演变过程及目前MRI表现。不支持点：1.第1次意识障碍不能解释；2.仅有第2次意识障碍有可疑CO接触史3.脑脊液单疱抗体阳性。
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主诉：发作性意识不清2两次，四肢不自主抽动10天
现病史： 2003年12月24日------12月29日（甲医院）
2003年12月20日家属无意间发现患者体温较高（T：39.5℃），神软，自行服用感冒药后次日好转。12月23日晚11点左右，患者将小便解在床上，在叫了一声“小便解床上了”之后便呼之无言语，面色苍白，无抽搐，无口吐白沫，家属帮其穿衣时肢软，但可坐在床上。后送至甲医院，约在意识不清两小时左右患者自行醒来，能正常对答，对过程不能回忆。急诊神经科查体无异常发现，心电图窦率。入院后予醒脑净，甘露醇，头孢哌酮治疗，12月29日上午出院。出院时神情，精神可。
2003年12月30日----2004年1月12日（乙医院第一次入院）
患者12月29日上午返家，下午3点左右，女儿打电话到家没人接，此后每十分钟左右打一个均无人应答，5：20其丈夫到家发现患者着棉毛裤，倒在床边，衣柜抽屉被拉开，洗澡间水龙头被打开。呼之不应，肢软，无口吐白沫，无两便失禁。家属隐约闻到煤气味道。6：30左右在救护车上，患者睁眼，神欠清，还能对答，至我院急诊。急诊神经科查体除计算稍差外，余无异常。两天后请煤气公司检修发现煤气阀门严重损坏。家属回忆，住院头两天，患者言语明显减少，思维减慢，与入院前改变较大，但后来病情呈进行性好转。住院期间，予甘露醇，阿昔洛韦等治疗。1月12日患者出院，出院时可自行行走。
2004年1月24日----------至今（乙医院第二次入院）
1月12日出院后几天(1.18左右)家属发现患者四肢偶有不自主抽动，后逐渐出现言语少，不主动讲话，回答也仅用“好”等词语，19日患者开始出现乱讲话，答错，反复做某种动作。1月21日随家人上街买菜途中自觉要小便，但将小便解在身上。此后四肢不自主抽动较前明显频繁，夜间白天均有，与家人对答明显不切题。1月24日送至我院。
入院查体：神清，人物地点定向准确，时间定向错误，颅神经（-），颈软，四肢肌力肌张力可，腱反射（++）对称，病理征（-），感觉共济可。
入院后病情演变：1.28起处于昏睡状态，呼之不应，但对疼痛刺激有反应。2.10以后基本处于缄默状态。2.16起不能进食，鼻饲至今。
目前查体：患者为缄默状态，睁眼，无自主言语，呼之无反应，双眼不随检查者电筒或手指移动，双瞳等大等圆，对光反应好，角膜反射灵敏，双上肢屈曲，双下肢伸直，肌张力高．右barbinski(+),charddock(+),左（-）,感觉共济不合作。
辅助检查：
CT（03.12.24）：未见明显异常
MRI（03.12.27）：未见明显异常
CT（03.12.30）：未见明显异常
MRI（04.2.11）：两侧额顶叶，枕叶及左侧颞叶异常信号
MRI增强（04.2.26）：双侧额顶叶白质区见对称大片异常信号，增强后无明显强化
EEG（03.12.25）：低电压改变
（04.1.10）：未见明显异常
（04.1.27）：散在θ波
（04.2.3）：大量δ，θ波，散在α波
（04.2.24）：大量δ，θ，α波
脑脊液： 压力（mmH2O）蛋白质（mg/l）糖(mmol/l) 氯化物(mmol/l) 病毒抗体
03.12.30 290 309 3.4 121 HSV IgM(-)IgG(-)
04.1.8 130 428 3.4 122 HSV IgM(-)IgG(-)
04.1.27 215 349 3.9 139 HSV IgM(-)IgG(+)余（-）
04.2.24 140 487 3.8 127 HSV IgM(-)IgG(+)余（-）
脑脊液细菌培养均阴性
血氨(04.2.4):26umol/l
FT3(2.5):3.82pmol/l↓,TT3(2.5):1.0nmol/l↓,余正常
乳酸（2.5）：0.74mmol/l
叶酸，VITB12正常
血，脑脊液TPPA,RPR(-)
血常规基本正常，偶有中性略高
本科意见：
病史特点：1.女性，52岁，退休工人；2.总病程3月余，起病快，有2次突发意识障碍，具体情形有差别（程度、持续时间）；3.2次意识障碍后均有较完全恢复，但第2次的20多天后出现肢体抽动，性格和行为异常，并在约10天内发展至缄默状态；4.第2次有可疑CO接触史；5.脑电图从正常发展为弥漫性损害；6.头颅MRI从正常发展至白质对称性大面积脱髓鞘病变；7.脑脊液有2次单疱抗体阳性。此病人病史及辅助检查有较多矛盾之处，较难明确定性，考虑1.CO中毒迟发脑病；2.病毒性脑炎；3.CJD。
结合其临床演变和影像学表现倾向于考虑CO中毒迟发性脑病，但也有诸多矛盾，支持点：1.有昏迷－－假愈－－迅速进展至缄默模式；2.病情近一个月来稳定，脑电图有轻度好转趋势3.有可疑CO接触史；4.MRI演变过程及目前MRI表现。不支持点：1.第1次意识障碍不能解释；2.仅有第2次意识障碍有可疑CO接触史3.脑脊液单疱抗体阳性。
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