病例讨论｜突然出现的声音嘶哑，你如何考虑？
青鹊词 推荐主诉：声音嘶哑1月余。
患者，男性，45岁。既往10余年前因外伤行肝部分切除术，术后恢复可。
现病史：患者1月余前出现咽痛，次日出现声音嘶哑，后出现发热，体温最高39°C，伴右侧额面部疼痛不适，较剧烈，饮水偶有呛咳，遂至当地医院查喉镜提示右侧声带麻痹，咽部疱疹，溃疡。故予泛昔洛韦片，甲钴胺等药物治疗后疼痛较前稍好转，但声音嘶哑仍存在，查头颅CT及MRI均未见明显异常，咽喉部CT提示右侧声带稍增厚，10余天来患者右侧肩胛部出现间断疼痛，早晨起床时明显，活动后好转，故至我院查肌电图提示：神经源性损害肌电改变，累及右侧斜方肌、右侧胸锁乳突肌，右副神经病变或右C3-C4神经根或前角病变可能。故拟“声带麻痹”收住入院。
查体：神清，精神可，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏。双侧眼球各向活动可。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。四肢肌力5级，四肢腱反射（+++）。双侧肢体深浅感觉对称。双侧巴氏征阴性。右侧斜方肌及胸大肌萎缩。
辅助检查：贫血指标系列(血清)：转铁蛋白1.77g/L↓、维生素B12 1320pmol/L↑。血常规(血液)：血红蛋白123g/L↓、红细胞压积0.365L/L↓。脑脊液常规(脑脊液)：隐血试验阳性↑、红细胞2×10^6/L↑、潘氏试验阳性↑。脑脊液生化(脑脊液)：腺苷脱氨酶1U/L↓、蛋白含量61.0mg/dL↑。凝血功能常规、肝肾功能及电解质、肿瘤标志物、抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺功能全套、尿常规、粪常规、免疫球蛋白未见异常。B超(心脏)检查提示：超声心动图（心脏彩色多普勒超声+室壁运动分析+组织多普勒+左心功能测定）：心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。行B超(胸腹部胃肠)检查提示：双侧肾输尿管膀胱前列腺彩超:肝胆胰脾彩超检查：肝部分切除术后，残余肝内钙化灶，肝多发囊肿。胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。右肾多发囊肿。左肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。前列腺增大伴钙化。磁共振(脊柱)检查提示：颈椎磁共振平扫：颈6/7椎间盘突出。磁共振(头部)检查提示：头颅磁共振平扫+黑水成像+弥散成像(DWI)：颅脑MRI平扫及黑水、弥散像未见明显异常。鼻咽部MRI增强未见异常。肺功能常规提示：1、肺通气功能在正常范围；2、小气道功能在正常范围。臂丛神经肌电图提示神经源性损害肌电改变， 累及右斜方肌、右胸锁乳突肌检肌，右副神经病变或右C3-C4 神经根或前角病变可能。
