【经验交流】心外科医生的挑战和前景
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心外医生：挑战与前景
心脏外科临床在临床外科领域是一门相对年轻但却备受瞩目的学科。冠状动脉搭桥手术、瓣膜修补或瓣膜置换手术，各种先天性心脏畸形的矫治术，成为当代治疗心脏病最有效的治疗方法。
近20年来，心脏外科发生着巨大的变革，它在冠心病、瓣膜病、先心病治疗方面的优势，正在面临着来自介入技术及相邻学科的严峻挑战。同时现代高新技术发展、各科新型材料设备的出现，以及相关基础医学研究的突破，给心脏外科带来了更多的机遇和可待拓展的新领域。
支架、介入治疗挑战心外手术
随着医学的进步，心脏外科医师、心血管内科医师、放射介入治疗医师之间传统的学科分界将越来越模糊，一项新型材料的开发完全可以为大家所共享。心脏外科医师必须放下架子，展开胸怀，虚心学习和接受科技进步所带来的一切成果。
现代科技和制作工艺的进步给临床医师提供了很多新型材料。在这方面，心血管内科医师和介入科医师对这些材料的理解和接受能力远胜于心脏外科医师。这一点，在冠心病的介入治疗上尤其明显。
以往，冠心病介入治疗最难以与心脏外科搭桥手术比较的就是再血管化后的远期狭窄率。但是在药物支架时代，他们可以理直气壮地声称本学科的优势，因为靶血管的再狭窄率已经与静脉移植桥狭窄率相近。他们甚至预言，在新型支架的冲击下，未来接受外科血管化手术的患者将至少下降50％甚至更低。
外科医师如果漠视这些科学的进步，等待着患者在支架植入失败后转入自己的病房，将会大错特错。因为，随着科技的进步，必将有更好的支架被发明。外科医师应选择更为理想的旁路材料，如全动脉化搭桥，以此来保证搭桥手术治疗复杂病变病人在疗效上的优势。
与冠心病介入医师一样，目前放射科介入医师也正在逐步进入以往被认为是心脏外科手术占绝对优势的领域。以阜外心血管病医院为例，目前每年先心病介入治疗已经超过500例，而在被认为心外科传统的优势——瓣膜病的治疗领域，各种瓣膜介入成形、带支架瓣膜置入，已开始从动物实验走进临床。
面对上述学科竞争的现实，每个心脏外科医师都应该深切认识自己所处的地位。因为，就一切治疗方法的选择而言，患者对选择使身体创伤最小、治疗效果最好的治疗方式有最终的裁决权。
近几年，阜外医院心外科在初步临床实验中提出了一个“一站式符合介入心脏外科技术”的全新概念，就是心脏外科医师将介入技术拿来为我所用，并与传统心脏外科技术相结合。一次性治疗复合心脏病变，例如，婴幼儿的复杂先天性畸形，冠心病合并先天性心脏病畸形等，这种术式既吸纳了外科技术和介入技术的优势，又相互弥补单种技术的不足，进而为患者提供了一个最新的治疗模式。
复合治疗手段成为发展趋势
心脏外科医师应该清醒地认识到外科治疗并不是全能的，必须关注日新月异的医学进步，而且乐于与基础医学科学家交流，将他们业已经过动物实验的研究成果积极向临床转化，然后从中发现问题，再反馈到基础研究之中。
目前与心脏外科联系较为紧密的基础医学研究，集中在心脏的细胞和基因治疗、组织工程学瓣膜材料的研究、心肺保护的研究、心脏移植的免疫学研究等方面。治疗性血管新生就是其中一个较为典型的例子。
心肌细胞是一个难以再分化的终末细胞，目前的治疗手段解决不了终末期心脏病患者。有鉴于此，有学者提出了“血管新生”的概念。从心肌激光打孔起步，此后，血管新生研究迎来了基因治疗和细胞治疗时代。基因治疗目前正在接受着若干大规模Ⅲ期临床试验的检验，而细胞移植治疗则在2000年首次应用于临床。上述治疗就是通过基础医学研究和冠脉搭桥手术的“复合”而实施的。
复合的手段将不仅仅是基因和细胞，还可能包括某些药物和一些目前我们还未能想象的科技产物。
在未来的10年之内，心脏外科将更多地涉及如下心血管疾病的治疗领域。如机器人辅助下心脏外科，心律失常外科，晚期心力衰竭外科，心脏移植外科，大动脉外科等。伴随这些新的治疗领域的就是各种高科技手术器械和监测手段。
腔镜技术和机器人辅助下外科，将是未来微创心脏外科发展的主要方向之一。更好的固定器械、三维胸腔镜头的应用，仿腕关节机械臂的应用，将使全内镜下的心脏手术变得越来越简便和易行。当全内镜下手术成为心脏外科医师最有力的微创手段时，患者无疑更愿意接受心脏手术。
射频、微波等消融技术的发展，为外科医生治疗以房颤为代表的各种心律失常提供了新的思路。加上开心直视下能准确辨认局部解剖的优势，使心外科在心律失常治疗领域大有可为，成为心外科未来发展的一个热点。晚期心衰的外科治疗将逐步成为未来心脏外科的主要内容之一。相对于微创化手段，晚期心衰治疗难度更大。
心外医师不该是“手术匠”
我们必须拓展未来心脏外科医师的知识结构。一个有所成就的心脏外科学医生，必须懂哲学，知道从繁杂的临床中总结规律；必须懂美学，知道如何去了解心脏的解剖；必须懂教育，会传道授业；必须懂统计，知道循证调查才是决定一个治疗是否有效的最终证据。
未来10年内，我国主流的心脏外科医师都将是20世纪90年代后陆续从医学院校毕业的。他们所处的时代与既往不同，生活对他们来说充满了太多的选择，有着太多的诱惑，而他们又深受网络信息的影响。因此，如何吸引他们献身本学科，如何培训这些真正掌握着心脏外科未来的医师，将最终决定着心脏外科的发展走向。
未来的心脏外科医师决不应该是单纯的“手术匠”，他必须是一名学术型医师。
建设一个良好的心脏外科培训体系，是国内心外科应该努力去做的一件大事。
随着患者的人文意识、法律意识的日趋增强，政府、保险机构等部门将加大对医疗市场介入和管理的力度。因此，心脏外科医师加强自我管理，建设一个良好的基于循证医学的质量控制体系尤为重要。
这个质量控制体系包含三点内容。第一，需要对患者进行细致的术后随访，这是国内许多心脏中心所缺乏的。第二，需要建设一个全国性的心脏外科数据库，各个单位可以利用通过调整手术风险因子来准确对本单位手术质量进行评价。第三，需要各个单位的自律和全国性学科委员会的协调。因为，从自身利益出发对患者实施不恰当的治疗，不仅不道德，而且会面临患者的诉讼。
心外医生：挑战与前景
心脏外科临床在临床外科领域是一门相对年轻但却备受瞩目的学科。冠状动脉搭桥手术、瓣膜修补或瓣膜置换手术，各种先天性心脏畸形的矫治术，成为当代治疗心脏病最有效的治疗方法。
近20年来，心脏外科发生着巨大的变革，它在冠心病、瓣膜病、先心病治疗方面的优势，正在面临着来自介入技术及相邻学科的严峻挑战。同时现代高新技术发展、各科新型材料设备的出现，以及相关基础医学研究的突破，给心脏外科带来了更多的机遇和可待拓展的新领域。
支架、介入治疗挑战心外手术
随着医学的进步，心脏外科医师、心血管内科医师、放射介入治疗医师之间传统的学科分界将越来越模糊，一项新型材料的开发完全可以为大家所共享。心脏外科医师必须放下架子，展开胸怀，虚心学习和接受科技进步所带来的一切成果。
现代科技和制作工艺的进步给临床医师提供了很多新型材料。在这方面，心血管内科医师和介入科医师对这些材料的理解和接受能力远胜于心脏外科医师。这一点，在冠心病的介入治疗上尤其明显。
以往，冠心病介入治疗最难以与心脏外科搭桥手术比较的就是再血管化后的远期狭窄率。但是在药物支架时代，他们可以理直气壮地声称本学科的优势，因为靶血管的再狭窄率已经与静脉移植桥狭窄率相近。他们甚至预言，在新型支架的冲击下，未来接受外科血管化手术的患者将至少下降50％甚至更低。
外科医师如果漠视这些科学的进步，等待着患者在支架植入失败后转入自己的病房，将会大错特错。因为，随着科技的进步，必将有更好的支架被发明。外科医师应选择更为理想的旁路材料，如全动脉化搭桥，以此来保证搭桥手术治疗复杂病变病人在疗效上的优势。
与冠心病介入医师一样，目前放射科介入医师也正在逐步进入以往被认为是心脏外科手术占绝对优势的领域。以阜外心血管病医院为例，目前每年先心病介入治疗已经超过500例，而在被认为心外科传统的优势——瓣膜病的治疗领域，各种瓣膜介入成形、带支架瓣膜置入，已开始从动物实验走进临床。
面对上述学科竞争的现实，每个心脏外科医师都应该深切认识自己所处的地位。因为，就一切治疗方法的选择而言，患者对选择使身体创伤最小、治疗效果最好的治疗方式有最终的裁决权。
近几年，阜外医院心外科在初步临床实验中提出了一个“一站式符合介入心脏外科技术”的全新概念，就是心脏外科医师将介入技术拿来为我所用，并与传统心脏外科技术相结合。一次性治疗复合心脏病变，例如，婴幼儿的复杂先天性畸形，冠心病合并先天性心脏病畸形等，这种术式既吸纳了外科技术和介入技术的优势，又相互弥补单种技术的不足，进而为患者提供了一个最新的治疗模式。
复合治疗手段成为发展趋势
心脏外科医师应该清醒地认识到外科治疗并不是全能的，必须关注日新月异的医学进步，而且乐于与基础医学科学家交流，将他们业已经过动物实验的研究成果积极向临床转化，然后从中发现问题，再反馈到基础研究之中。
目前与心脏外科联系较为紧密的基础医学研究，集中在心脏的细胞和基因治疗、组织工程学瓣膜材料的研究、心肺保护的研究、心脏移植的免疫学研究等方面。治疗性血管新生就是其中一个较为典型的例子。
心肌细胞是一个难以再分化的终末细胞，目前的治疗手段解决不了终末期心脏病患者。有鉴于此，有学者提出了“血管新生”的概念。从心肌激光打孔起步，此后，血管新生研究迎来了基因治疗和细胞治疗时代。基因治疗目前正在接受着若干大规模Ⅲ期临床试验的检验，而细胞移植治疗则在2000年首次应用于临床。上述治疗就是通过基础医学研究和冠脉搭桥手术的“复合”而实施的。
复合的手段将不仅仅是基因和细胞，还可能包括某些药物和一些目前我们还未能想象的科技产物。
在未来的10年之内，心脏外科将更多地涉及如下心血管疾病的治疗领域。如机器人辅助下心脏外科，心律失常外科，晚期心力衰竭外科，心脏移植外科，大动脉外科等。伴随这些新的治疗领域的就是各种高科技手术器械和监测手段。
腔镜技术和机器人辅助下外科，将是未来微创心脏外科发展的主要方向之一。更好的固定器械、三维胸腔镜头的应用，仿腕关节机械臂的应用，将使全内镜下的心脏手术变得越来越简便和易行。当全内镜下手术成为心脏外科医师最有力的微创手段时，患者无疑更愿意接受心脏手术。
射频、微波等消融技术的发展，为外科医生治疗以房颤为代表的各种心律失常提供了新的思路。加上开心直视下能准确辨认局部解剖的优势，使心外科在心律失常治疗领域大有可为，成为心外科未来发展的一个热点。晚期心衰的外科治疗将逐步成为未来心脏外科的主要内容之一。相对于微创化手段，晚期心衰治疗难度更大。
心外医师不该是“手术匠”
我们必须拓展未来心脏外科医师的知识结构。一个有所成就的心脏外科学医生，必须懂哲学，知道从繁杂的临床中总结规律；必须懂美学，知道如何去了解心脏的解剖；必须懂教育，会传道授业；必须懂统计，知道循证调查才是决定一个治疗是否有效的最终证据。
未来10年内，我国主流的心脏外科医师都将是20世纪90年代后陆续从医学院校毕业的。他们所处的时代与既往不同，生活对他们来说充满了太多的选择，有着太多的诱惑，而他们又深受网络信息的影响。因此，如何吸引他们献身本学科，如何培训这些真正掌握着心脏外科未来的医师，将最终决定着心脏外科的发展走向。
未来的心脏外科医师决不应该是单纯的“手术匠”，他必须是一名学术型医师。
建设一个良好的心脏外科培训体系，是国内心外科应该努力去做的一件大事。
随着患者的人文意识、法律意识的日趋增强，政府、保险机构等部门将加大对医疗市场介入和管理的力度。因此，心脏外科医师加强自我管理，建设一个良好的基于循证医学的质量控制体系尤为重要。
这个质量控制体系包含三点内容。第一，需要对患者进行细致的术后随访，这是国内许多心脏中心所缺乏的。第二，需要建设一个全国性的心脏外科数据库，各个单位可以利用通过调整手术风险因子来准确对本单位手术质量进行评价。第三，需要各个单位的自律和全国性学科委员会的协调。因为，从自身利益出发对患者实施不恰当的治疗，不仅不道德，而且会面临患者的诉讼。
