500万患者数据：ICU这种疾病合并AKI死亡率高达76%！！！

【引言】在肝硬化的自然病程中，急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是一种常见的并发症，其发生率在不同临床场景下存在差异，例如门诊肝硬化患者为16%-45%、住院肝硬化患者为25%-70%。研究发现，低血容量、肝肾综合征（HRS-AKI）、急性肾小管坏死和肾后疾病是肝硬化AKI的主要原因，值得注意的是，肝硬化相关并发症（如感染、腹水、肝性脑病等）患者的AKI发生率更高，严重影响预后^1-2。肝硬化与AKI之间是否存在更深层次联系？临床诊疗是否存在新的切入点？不同临床场景下的患者预后是否具有差异？本文将与您一探究竟！

壹 从肝硬化到肾功能障碍的病理生理改变

肝硬化相关的肾功能障碍和患者内脏血管病理性舒张引起的有效动脉血容量显著降低有关。这一病理生理改变会代偿性激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）及精氨酸加压素（AVP）等神经体液调节机制¹。

上述生理机制的激活会引起两种机体效应：①提升动脉有效血容量以维持机体循环稳态，但可能引发肾灌注不足 ②启动肾脏保钠机制，从而引起钠潴留和腹水等病理情况。并且，当前临床研究证明，合并腹水（特别是难治性腹水）的肝硬化患者发生AKI及进展至终末阶段肝肾综合征（HRS-AKI）的风险显著高于无腹水患者^1，3。

图 1 肝硬化患者各阶段肾功能障碍表现（来源于Altamirano J., et al. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:65–71.e3.3）

需要强调的是，《急性疾病质量倡议29（ADQI-29）》指出，其它生理病理机制可以协同促进肝硬化患者的AKI进展，包括肝脏相关（例如肝病严重程度、失代偿事件）、肾脏相关（例如CKD、eGFR）、心血管相关（例如肝硬化心肌病）、合并症（例如高血压、糖尿病）和外源性（例如肾毒性药物、脓毒症、过度使用利尿剂或泻药）等各种因素⁴。

图 2 多种机制可协同导致肝硬化患者AKI不同表型的发展（来源于Nadim MK,et al.J Hepatol. 2024;81(1):163-183.⁴）

贰 500 万患者样本深度揭示 AKI 与肝硬化之间的隐秘联系

图 3（来源于Lekakis V,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2025;61(3):420-432. ）

本研究是迄今相关领域最大规模的Meta分析，共纳入68项研究（涵盖115.7万AKI患者及463.1万非AKI患者），系统评估了AKI对肝硬化患者死亡率的影响，并首次探索了不同临床场景（门诊、住院、ACLF、ICU）、AKI分期、发生时机及诊断标准对患者预后的影响。

一 AKI和非AKI肝硬化患者的生存情况存在差异

AKI对肝硬化患者的生存情况造成了不良影响：相比于非AKI患者，肝硬化合并AKI患者的死亡率和死亡风险均显著升高，且短期死亡风险增高幅度最大，除此之外，AKI是肝硬化患者短期和中期死亡的独立危险因素。

图 4  AKI和非AKI患者的生存情况（短期即住院期间或入院后30天，中期即90d，长期即1年）

二 不同临床场景的AKI合并肝硬化患者的生存情况存在差异

1、住院患者 vs ACLF vs ICU 患者

• ICU患者短期死亡风险最高，急需早期精确干预
• ICU患者与最高的短期死亡率（76%）相关 ，且显著高于其他 AKI 患者群体。这说明肝硬化合并AKI的ICU患者机体功能在短时间内显著衰退，突显了早期精准干预的紧迫性 。 根据以往经验， AKI 是肝硬化患者入住 ICU 的常见原因之一，而且 ICU 肝硬化患者的感染风险相对增加，存在器官衰竭高风险、护理成本增加和治疗结局更差的情况 ⁵ 。因此针对 ICU 肝硬化患者，特别是， ICU 肝硬化合并 AKI 患者，需要临床重点关注早期肾功能监测、感染防控及器官支持策略，以改善预后。
• ACLF死亡 风险较高，需全面评估管理
• 与其它住院患者相比，ACLF住院患者的短期（54% vs 28%，P= 0.02）和中期（69% vs 43%，P = 0.02）死亡率更高。但门诊患者和住院患者之间的长期死亡率没有显著差异 （ 40% vs 28% ； P =0.57 ）。
• ACLF 患者机体常存在由病原体相关分子模式（ PAMP ）和损伤相关分子模式（ DAMP ）诱发的全身炎症，并且在无感染情况下，ACLF 患者也会出现全身炎症反应。全身炎症反应通常会引起组织灌注不足、免疫介导的组织损伤、线粒体功能障碍、免疫抑制等病理生理变化，严重影响 ACLF 患者生命健康。因此，当前临床建议在关注 ACLF 患者肝功能的基础上，同时评估感染情况、肾脏功能、血流动力学、凝血功能等多方面机体功能，从而有效管理器官衰竭，避免引起不良结局⁶ 。

图 5  住院患者 vs ACLF vs ICU 患者的生存情况

2、干预AKI进展，有利于降低死亡风险

随着AKI病情进展，肝硬化患者的死亡率也随之上升，例如Ⅲ期患者的短期死亡率显著高于II期AKI患者（P < 0.01），II期AKI患者的短期和中期死亡率均显著高于I期AKI患者（P < 0.01），并且I期AKI患者的短期死亡率差异较大，与Ib期患者相比，Ia期患者的死亡风险显著较低（RR=0.57；95%CI:0.4–0.84）。因此，临床有必要采取精确的诊疗和疾病分级手段，及时发现并实施适当的干预措施以阻止AKI进展对于改善患者结局至关重要¹。

3、医院（HA）获得性AKI患者死亡风险较高，但及时干预有利于中期预后

HA-AKI患者的短期死亡率显著高于CA-AKI患者，这提示临床不应因患者在入院时或入院前48h无AKI指征而放松警惕，因为住院期间的AKI病情进展会极大影响因任何失代偿事件住院的肝硬化患者的短期预后¹。但是，HA-AKI患者的中期死亡率显著低于CA-AKI患者，因此，坚持通过短期随访的HA-AKI患者在中期有更好的预后。

图 6  社区（CA）AKI患者vs 医院（HA）获得性患者

三 不同诊断标准下的患者生存情况无明显差异

数据显示，在使用不同诊断标准的研究中，AKI患者的短期和中期死亡率均没有显著差异（P＞0.05）。

不过，当前《急性疾病质量倡议（ADQI）和国际腹水俱乐部（ICA）联合多学科共识会议共识》推荐对于肝硬化患者，使用KDIGO标准定义AKI：48小时内血清肌酐（SCr）增加 ≥0.3mg/dL（26.5μmol/L）或≥ 血清肌酐（SCr） 增加50% 且是已知或经推断发生在7天之内/或尿量 （UO）≤0.5 ml/kg/h持续 ≥6h（强烈推荐，A级）⁴。

四 核心结论回顾

1.主要发现

① AKI显著升高死亡率：AKI患者短期（34% vs. 9%）、中期（47% vs. 16%）及长期（39% vs. 15%）死亡率均显著高于非AKI患者（P< 0.01）。

②AKI长期死亡率低于中期：因长期研究多纳入病情稳定的门诊患者，而中期研究主要针对住院或ACLF患者，人群异质性导致长期死亡率相对较低。

2. 临床场景分层差异

①ICU患者风险最高：ICU合并AKI患者的短期死亡率达76%，显著高于其他AKI患者（如ACLF患者54%、住院患者28%，p < 0.001）。

② ACLF患者预后更差：ACLF住院患者短期（54% vs. 28%）及中期死亡率（69% vs. 37%）均显著高于无肾损伤住院患者（p < 0.05）。

③ 门诊患者不容忽视：门诊肝硬化患者1年内AKI发生率为16%-45%，AKI后1年死亡率达40%，提示需通过药物调整及定期监测预防肾损伤。

3. AKI分期的预后意义

① 分期越高，死亡率递增：II期AKI患者短期及中期死亡率显著高于I期（p < 0.01），III期死亡率又显著高于II期（p < 0.01）。

② I期细分优化预后评估：将I期AKI分为Ia（血肌酐<1.5 mg/dL）和Ib（≥1.5 mg/dL），Ib患者短期死亡率显著高于Ia（28% vs. 15%，p = 0.03），且更易进展为ACLF或AKI恶化，支持细分对预后的预测价值。

五 对肝硬化临床诊疗的启示

1.高危人群强化监测：ICU及ACLF患者需严格肾功能监测，以早期识别并干预AKI。

2. 预防AKI复发：门诊患者应通过药物调整和定期随访减少AKI发生，避免进展为急性肾病（AKD）。

3.分期指导个体化管理：基于AKI分期（尤其是I期细分）制定差异化治疗策略，可能改善患者预后。

【结语】本研究证实AKI是肝硬化患者死亡的重要独立风险因素，其风险效应在不同临床场景及分期中呈现显著差异。结果显示，在不同临床场景的AKI患者中，ICU及ACLF患者风险最高，门诊患者亦需警惕，并且值得注意的是，AKI分期（特别是I期细分）为预后评估和干预提供了新方向。AKI的时机、分期及诊断标准共同塑造了肝硬化患者的死亡风险，因此，在临床实践中需强调对上述因素的综合评估，并结合评估结果制定个性化精准管理策略，同时未来需进一步验证分期优化策略在临床实践中的价值，以实现精准管理。

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参考文献：

1.Lekakis V,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2025;61(3):420-432. 

2.蒋莹莹,等.实用肝脏病杂志,2022,25(6):764-767.

3.Altamirano J., et al. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012;10:65–71.e3.

4.Nadim MK,et al.J Hepatol. 2024;81(1):163-183. 

5.Abdellatif Z,et al.Afr Health Sci. 2022;22(2):377-383. 

6.Zaccherini G, et al. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176.