【心血管医生临床日记】冰火两重天，急性心肌梗死合并重度贫血患者，如何诊疗？

基本信息：未婚男，21岁，BMI32.5。

主诉：持续后背疼4小时余，加重伴胸痛1小时。

既往：痔疮病史，具体不详。近期黑便多次，具体不详。

生命体征：血压105/63mmHg，心率92次/分。

院外首次医疗接触心电图

院外首次医疗接触心电图

40分钟后院内首份心电图

心脏超声

血常规

胸腹主动脉CTA

初步诊断：1.冠心病 急性广泛前壁高侧壁心肌梗死 Killip I级 2.中度贫血 3.消化道出血 4.痔疮个人史

【心得体会】虽然已过去将近一年有余，但每每想起这个患者，不禁五味杂陈，不禁感叹人生！每一个病例都需要深入研究，每一个问题都需要深思熟虑，因为生命不能重来，没有彩排，没有回放，只有现场直播！

【临床问题】急性心肌梗死合并重度贫血患者，如何诊疗？

急性冠状动脉综合症（ACS）是一组紧急的冠心病情况，通常由冠状动脉血流急剧减少或完全阻塞引起，包括一系列急性心肌缺血或心肌梗死（MI）。在ACS患者中，由于心肌供血不足，患者出现贫血的情况非常普遍。在一项涉及英国超四十万名患者的回顾性队列研究中，25%的ACS患者患有贫血，并可导致不良预后[1]。输血是贫血对症治疗中最重要的措施。从机制来看，输血可以通过提高心肌组织的氧供来减少缺血损伤、降低再梗死或死亡风险。但值得注意的是，输血尤其过量输血也可能导致心力衰竭、液体过多引起的感染、高黏度引发的血栓形成，以及炎症反应加剧等问题[2]。

在急性心肌梗死（AMI）患者中，由于缺乏充分的证据支持，对于输血的指征尚存在争议。一般来说，当血红蛋白（Hb）水平＜7或8g/dl时会采用输血的策略。然而，AMI患者可能受益于较高的Hb水平，他们接受输血的Hb阈值可能更高。

一项开放标签、随机对照的3期临床试验——MINT（Myocardial Ischemia and Transfusion，心肌缺血和输血）研究[2]，探讨了对于AMI合并贫血患者，限制输血策略（血红蛋白阈值，7-8 g/dL）和自由输血策略（血红蛋白阈值，＜10 g/dL）相比，在30天内死亡或心肌梗死的风险是否存在差异。这项多国随机试验是目前评估有关MI患者输血阈值的最大规模的试验。其最新结果在最近的2023 AHA会议上宣布，并同时刊登在《NEJM》杂志上（图1）。

MINT研究纳入了来自美国、加拿大、法国、巴西、新西兰和澳大利亚的144家医院共3504例MI患者，他们同时伴有贫血（贫血被定义为Hb＜10 g/dL）。参与者按1:1随机分配到限制或自由输血策略组：

• 限制输血策略组（n=1749）：当Hb低于8 g/dL时可以输血（非必须），当Hb低于7 g/dL或者心绞痛症状无法通过药物控制时强烈建议输血。
• 自由输血策略组（n=1755）：随机分组后立即输注1单位的浓缩红细胞，并始终保持Hb在10 g/dL以上，直至出院或者出院30天。

无论采用哪种策略，输血都是一次输注1单位，然后测量Hb水平。随机化后30天，评估患者的生命状态、生活质量，以及再入院或急诊情况。

研究的主要终点是随机分组后30天内MI和全因死亡的复合终点。次要终点包括主要终点的单个组成部分，以及30天内全因死亡、MI、缺血驱动的计划外冠状动脉血运重建，或因缺血性心脏病再入院的复合终点。其他终点包括心力衰竭和感染。

Hb浓度和输血量比较

自由策略组的平均Hb水平在第1天比限制策略组高1.3 g/dL，在第3天高1.6 g/dL，并始终维持在10 g/dL以上（图2A）。自由策略组输注的红细胞总数是限制策略组的3.5倍（4325单位 vs. 1237单位）。自由策略组平均（±SD）输注红细胞数为2.5±2.3单位，而限制策略组为0.7±1.6单位（图2B）。

主要终点事件

限制策略组295例（16.9%）患者发生了30天内MI和全因死亡的主要终点事件，自由策略组为255例（14.5%）。限制策略组中，患者30天内出现心梗和死亡的风险，比自由策略组增加了16%（未经调整的RR=1.16；95% CI：1.00-1.35）（图3）。

但是，在补插缺失数据后，主要终点的RR估计值不再显著。（RR=1.15；95% CI：0.99-1.34，P=0.07）。在对基线因素进行调整后，利用Kaplan-Meier方法得出的主要结果估计值其方向和数值也与上述两次计算的结果基本一致（RR=1.16；95% CI：1.00-1.36，log rank P=0.06）（图4）。

次要终点和其他终点

30天时，尽管没有观察到显著的统计学差异，但限制策略组在各次要终点发生率方面比自由策略组在数值上更高（图5），分别为：死亡率9.9%和8.3%（RR=1.19；95% CI：0.96-1.47），MI发生率8.5%和7.2%（RR=1.19；95% CI：0.94-1.49），死亡、MI、缺血驱动的计划外冠状动脉血运重建术或因缺血性心脏病再入院的复合终点发生率19.6%和17.4%（RR=1.13；95% CI：0.98-1.29）。

剩余的其他终点事件中，只有心脏死亡发生率在限制策略组比自由策略组显著更高（5.5% vs. 3.2%；RR=1.74；95% CI：1.26-2.40）。其他临床结局事件的风险在两组之间没有显著差异（图5）。

亚组分析

与自由策略相比，限制策略对主要结局的影响在所有预先指定的亚组中是一致的。但在1型MI患者中，限制策略比自由策略导致更多的主要结局事件（RR=1.32；95% CI：1.04-1.67）。对2型MI患者无明显影响。（图6）（根据第四版"心肌梗死全球定义"[3]，将MI分为5型。其中，1型指的是“自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血”；2型指的是”心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等“）

总结

迄今为止，已进行了三项涉及急性心肌梗死（AMI）患者输血的试验，但并未就最佳输血策略达成一致结果：

在REALITY试验[4]中，共涉及668名AMI患者。成本效益分析显示，相较于自由输血策略，限制输血策略更为经济，并且在30天内主要不良心脏事件的风险方面表现为非劣效（11%和14%）。

MINT试点研究[5]包括110名ACS或稳定型心绞痛患者。限制策略组有7例死亡，而自由策略组只有1例死亡，显示自由输血策略与较低的死亡率相关。

在CRIT试验[6]中，涉及45名AMI患者，结果则支持限制输血策略。

此外，有研究指出[7]，在伴有非急性心肌梗死的贫血患者中，限制输血策略可减少约50%的血液使用量，而不会对临床结果产生不利影响。MINT试验则进一步探索了这一策略在急性心肌梗死伴贫血患者中的应用，其招募人数是其他三项输血研究总和的四倍之多。

MINT研究结果显示，在急性心肌梗死合并贫血的患者中，采用限制输血策略和自由输血策略对患者30天内全因死亡或心肌梗死的发生率方面未发现显著差异。但主要和次要终点的估计数值一致地倾向于自由输血策略。因此，自由输血策略可能具有潜在的临床益处，并且其带来的风险是可以接受的。在急性心肌梗死合并贫血的患者中，对于自由输血策略可能需要更为审慎的态度。期待未来的研究和临床实践有望进一步优化治疗策略，以为患者带来更好的临床获益。

参考文献：

[1] Padda J, Khalid K, Hitawala G, et al. Acute Anemia and Myocardial Infarction. Cureus. 2021;13(8):e17096. Published 2021 Aug 11. doi:10.7759/cureus.17096

[2] Zhang Y, Xu Z, Huang Y, et al. Restrictive vs. Liberal Red Blood Cell Transfusion Strategy in Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2021;8:736163. Published 2021 Nov 16. doi:10.3389/fcvm.2021.736163

[3] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. ST段抬高型心肌梗死基层诊疗指南（2019年） [J] . 中华全科医师杂志, 2020, 19(12) : 1083-1091. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00961.

[4] Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, et al Effect of a restrictive vs liberal blood transfusion strategy on major cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction and anemia: the REALITY randomized clinical trial. JAMA 2021;325:552-60.

[5] Carson JL, Brooks MM, Abbott JD, et al Liberal versus restrictive transfusion thresholds for patients with symptomatic coronary artery disease. Am Heart J 2013; 165(6):964.e1-971.e1.

[6] Cooper HA, Rao SV, Greenberg MD, et al Conservative versus liberal red cell transfusion in acute myocardial infarction (the CRIT randomized pilot study). Am J Cardiol 2011;108:1108-11.

[7] Murphy GJ, Pike K, Rogers CA, et al. Liberal or restrictive transfusion after cardiac surgery. N Engl J Med 2015;372:9971008.