急诊收治一次喝下8升咖啡的患者，他的身体发生了这些变化……

01.

急诊室的门在夜里总是开得更频繁，今晚也不例外。凌乱的脚步声夹杂着急促的呼吸，护士们在医院明亮而冷清的走廊里穿梭。

一个身材消瘦的中年男子被急匆匆推入急诊室。他眼睛瞪得巨大、瞳孔放大、体表汗如雨下，手指在空气中胡乱抓挠，仿佛正在面对某种无形的恐惧。

「33 岁的男性，呼吸急促，心跳非常快，血压正常。」护士报告。我看到患者意识模糊，翻动着在床上挣扎。

病床上的患者显得极为不安。他手臂上的肌肉一阵阵地抽搐，牙关紧闭，偶尔还会发出一些含混不清的语句；呼吸也异常急促，似乎每一次呼吸都在拼命地吸入更多空气。

「意识不清，反应过度，肌张力增高……」我看着患者， 怀疑是某种药物中毒，但具体是哪一种还不得而知。不过救治已刻不容缓，搭班的护士立即安排心电监护和静脉通道，准备紧急处理症状并进一步检查异常情况。

据随车来的同事说，患者平日热爱健身。但最近并没有怎么去健身房，今天在加班过程中突然倒地。

脑子里快速过着患者的症状和背景，我准备先予以美托洛尔控制心率。

很快，检查报告都回来了。动脉血气显示代谢性酸中毒， pCO₂ 与pO₂ 正常，HCO₃^- 降低。此外还有低钾血症和严重的乳酸血症，离子间隙明显升高。其它的检查结果包括轻度白细胞增多，高血糖 254 mg/dL。甲状腺、肾和肝功能检查正常。尿液分析显示酮体和葡萄糖呈阳性。

看着报告，我马上安排补钾。

02.

患者的症状看来像是拟交感神经药中毒综合症。

拟交感神经药中毒综合症，是一种由于过度刺激交感神经系统而引起的一组症状和体征。交感神经系统主要负责「战斗或逃跑」反应，因此当它被过度激活时，会促进肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，从导致一系列特定的生理反应，包括心动过速、高血压、心律失常等心血管系统症状，以及焦虑、激动、幻觉、癫痫发作等中枢神经系统症状。其他常见症状还包括瞳孔散大、出汗过多、体温升高和皮肤潮红、高血糖、低血钾等。

我怀疑他可能摄入了某种兴奋性药物，比如苯丙胺类或可卡因。「做个尿液和血液毒物筛查，进一步确认下吧。」我转头和护士交代。

边说边认真打量了一下患者，既没有过度吸食苯丙胺类药物导致的鼻中隔缺损，也没有过度注射可卡因的针孔，起码不是一名老手，再加上患者有体面的工作，这种可能性确实不是很大，但也不能完全排除。

剩下的兴奋性精神活性药物，还有咖啡因、茶碱。

可能性最大的还是咖啡，患者的同事说他外卖叫了 3～4 杯的大杯咖啡。该连锁品牌的大杯现磨咖啡每杯大约含咖啡因 260mg。如果全都喝干净，那么摄入量最多大约为 1g，而每日最多摄入量为 400mg，确实有点过量了。

但也不至于呀。我回忆起之前看到的新闻，有些大杯的奶茶，一杯咖啡因含量就可以达到 700～800mg，这种剂量的咖啡因确实会导致心悸和胃肠道反应，但是症状应该达不到这么严重的程度。

或许，他还吞服了咖啡因的片剂，或者是其他含咖啡因的饮料？我让患者的同事联系公司的保洁阿姨，把他们办公室的垃圾桶和已经收拾掉的垃圾拍给我看一下。

此外，患者还是个健身爱好者，或许他还摄入了其他补剂。比如，氮泵里也含有咖啡因，以及 β-苯乙胺等兴奋性精神活性药物，这些药物的叠加，可能会导致症状进一步加重。

也许，检测血液咖啡因浓度是最方便的确诊方式，但是我们医院并没有相关设备。

这时，患者的未婚妻也已赶到医院。据她介绍，患者平时不怎么喝咖啡，只在熬夜工作时会喝。他确实是个健身爱好者，平时也摄入补剂。但是由于工作繁忙，最近已经半个月没去过健身房了，家里的补剂最近也没有动过。

至于茶碱过量，患者也会有类似的症状。但通过仔细询问后，患者似乎没有服用或获取茶碱的病史。

我又细细地过了一遍其它可能引起肾上腺素水平升高的鉴别诊断：

▶ β 受体激动剂过量

常见的 β 受体激动剂如沙丁胺醇，常用于治疗哮喘，也是经典的兴奋剂。此外还有克仑特罗，它还有个更臭名昭著的名字叫做瘦肉精。这类药物常见的不良反应包括心动过速、心律失常、低钾血症、血糖升高和肌肉震颤，但是昏迷并不常见。除此之外，患者也没有服用或者获取 β 受体激动剂的病史。

▶ 镇静催眠药的戒断反应

酒精、阿片类药物、苯二氮卓类、苯巴比妥类药物的戒断会心动过速、出汗、焦虑、易激惹、震颤等症状。但患者没有长期使用镇静催眠药类药物的病史。

▶ 5-羟色胺综合征

5-羟色胺综合征是服用 5-羟色胺能药物或合用 5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂而引起的一组症状群，经常被描述为一种包括精神状态改变、自主神经机能亢进和神经肌肉异常的临床三联征。但是患者并未出现 5-羟色胺综合征中典型的腿部阵挛和/或反射亢进，此外患者也没有服用或者获取相关药物的病史。

除此之外，考虑到患者明显的离子间隙升高的代谢性酸中毒，我又在脑海中搜寻了所有常见的离子间隙升高的代谢性酸中毒，分析其中有没有与此类似的症状：

▶ 酒精中毒

虽然酒精中毒也会出现典型的代谢性酸中毒和尿酮体，但是酒精中毒通常伴有显著的神经抑制症状，与患者的症状不符。

▶ 铁中毒

同样会有白细胞增多、高血糖、离子间隙升高的代谢性酸中毒和心动过速。但是铁中毒的典型症状是摄入后 30 分钟至 6 小时出现的胃肠期，会有血性呕吐，该患者似乎没有类似的症状。

▶ 水杨酸盐（即阿司匹林）中毒

同样会有呼吸加快，而该药物的线粒体氧化磷酸化解偶联作用会产生热量导致高热，从而导致心动过速。解偶联同时导致乳酸堆积，导致高乳酸血症和离子间隙升高的代谢性酸中毒。此外，三羧酸循环受到抑制会导致乙酰辅酶 A 积累，从而使得酮体合成增加，这也可以解释尿中的酮体增加。但是同样的，患者也没有服用或者获取水杨酸盐的病史。

那到底是什么呢？

03.

正在我一筹莫展之际，患者的同事给我看了清洁工发来的照片——确实只有 4 杯咖啡，但是每杯的标签纸上都写着：8 份浓缩。

我脑子一下子有些恍惚：喝了 4 杯加了 8 份浓缩的咖啡，即一共喝了 32 份浓缩咖啡。按照一杯 16 盎司（473mL）的大杯咖啡含有 2 份浓缩咖啡计算，约等于喝了 16 杯大杯，共计 2 加仑（7.6 升）的咖啡。

按照大杯咖啡含有约 260mg 的咖啡因计算，那么该患者共计摄入了 4.16g 的咖啡因，是每日最多摄入量的 10 倍！

当咖啡因过量时，会引起广泛的细胞过度兴奋，涉及多种分子机制，包括拮抗 GABA 和腺苷受体、抑制磷酸二酯酶以及通过 β₁ 肾上腺素能受体直接释放儿茶酚胺。尤其是儿茶酚胺的释放，导致了拟交感神经药中毒反应。

除了已经开展的支持治疗外，我立刻联系血透室。对于中度症状的患者，使用活性炭促进咖啡因的消除即可，但症状更重的患者需要血液透析以进一步加快咖啡因的清除[4]。

透析结束后不久，患者慢慢地恢复了意识，我也终于松了一口气。

04.

第二天交班时，我和主任汇报了这个病例。主任问，如果患者咖啡因摄入量比致死量还要高很多，是否还有救回来的可能？

我一时有点语塞。

见没人接话茬，主任分享了几年前的一个 Case Report：一名中年女性患者摄入剂量不明的纯无水咖啡因粉后，经历了强直阵挛性癫痫发作和长时间的心脏骤停。入院后测量血液咖啡因浓度，高达 300mg/L，是致死浓度的 3 倍。

咖啡因过量会导致心血管系统的不稳定。抗药性心室颤动（resistant ventricular fibrillation）是一种常见的致死原因。当患者心率骤停后，使用常规的复苏疗法都治疗无效后，可以考虑高剂量胰岛素正常血糖疗法（High-Dose Insulin Euglycemic Therapy）[5]。

胰岛素是一种血管扩张剂，大剂量时是强效的正性肌力药。与儿茶酚胺相反，胰岛素迫使心肌代谢葡萄糖，而不是效率较低的游离脂肪酸链，同时还增强细胞内钙信号和乳酸清除率。血管舒张、微血管募集和增强的葡萄糖代谢的整体效应可改善心肌灌注并提供非肾上腺素能肌力作用以增加心输出量。

早期使用高剂量胰岛素可能比使用血管加压药更加有益；胰岛素可以优化心肌代谢、促进收缩力，而不是有害地增加后负荷和心脏工作。

虽然这不是常规应用的治疗手段，但一旦无计可施之时，也可以用作最后的尝试。

终于交班结束，我本来打算下夜班之后把基金写完再休息。回到家时，一阵困意袭来，抬手想喝杯咖啡赶紧接着工作，但想到昨晚发生的事情，虽然只是一小杯速溶，我也还是心有余悸，索性睡觉去了。

咖啡让现代人能从有限的 24 小时里换取更多快乐和精力，但突破上限的「借款」终究也不过只是蜡做的翅膀，一旦飞得离太阳太近，总会让人坠入无尽的深渊中。