病例患者70岁男性，因“活动后气促1年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

病例信息

【患者信息】：患者70岁男性

【主诉】：活动后气促1年，加重伴双下肢水肿1周。

【现病史及既往史】：现病史:患者1年来无明显诱因出现活动后气促，进行性加重，上一层楼梯即感明显呼吸困难，休息后可缓解。无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。1周前患者气促症状加重，伴有双下肢水肿，从脚踝逐渐向上蔓延，为凹陷性水肿。无发热、少尿等不适。自服“利尿剂”(具体不详)，症状无明显改善，来我院就诊。

既往史:有冠心病病史10年，否认高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。

个人史:否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。

【检查】：体格检查:

T 36.7℃，P 92次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀。颈静脉怒张。双肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，质地中等，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢中度水肿。

辅助检查:

心电图:窦性心律，ST-T段改变，陈旧性心肌梗死表现。

心脏彩超:左心室扩大，左心室射血分数(LVEF) 35%。

脑钠肽(BNP) : 1000pg/ml。

【临床诊断】：1.冠心病

陈旧性心肌梗死缺血性心肌病

心功能Ⅲ级(NYHA分级)

2.心源性水肿

【诊疗计划】：1.休息，低盐饮食。

2.呋塞米片20mg，口服，每日1次;螺内酯片20mg，口服，每日1次，利尿消肿。

3.单硝酸异山梨酯片20mg， 口

服，每日2次，扩张冠状动脉。

4.美托洛尔缓释片23.75mg，口服，每日1次，改善心肌重构(注意监测心率、血压)。

5.建议患者住院进一步诊治，完善相关检查，调整治疗方案。