5月小孩，发热1天，白细胞42.8，白血病还是重症感染？

病例信息

【患者信息】：患儿，男5月12天

【主诉】：间断咳嗽1月余，发热1天

【现病史及既往史】：2024年4月初，正常下夜班的我，遇到了一个门诊妈妈抱着小孩就诊，说自己小孩发热，精神不好，本以为是普通的感冒发热，就诊小孩时，发现小孩精神十分萎靡，吃奶状态也很差，阵发性连声咳，肺部听诊，右肺满肺湿啰音，进一步询问病史，小孩已经间断咳嗽一月余，在多个医院吊水治疗过（头孢替唑，甲泼尼龙，雾化）等，一直时好时坏，这次主要是因为发热，精神状态不好来就诊，立刻让家属完善胸片，和血常规检查，结果如下。

【检查】：

【临床诊断】：拿到血检的第一下，白细胞這麼高，而且中性和淋巴计数升高的很明显，结合这小孩的表现，我第一反应就是重症肺炎，感染，百日咳？

【治疗经过及结果】

患儿入院第一天就用上了头孢曲松（罗氏芬）➕红霉素，雾化吸入，完善相关检查。具体检查结果pct：0.67；血沉正常，凝血功能正常，LDH401，乳酸4.88，二氧化碳结合力15.1，心脏彩超：三尖瓣少量反流。外送宏基因啥的还没回来，考虑小孩刚刚做完胸片，CT也暂时缓几天再做。

第二天患儿仍然有高热39.5，肺部听诊湿罗音明显增多，咳嗽开始出现鸡鸣样声音，加用甲泼尼龙抗炎平喘。

第三天患儿仍有发热，但是开始是低热最高体温38.5℃，发热间隔开始延长，但是肺部听诊湿罗音明显增多，鸡鸣样咳嗽也开始多了起来，家属自诉感觉小孩有浓痰咳不出来，而且患儿精神状态不佳，考虑再三请示主任后，今日加用吸痰护理，丙种球蛋白（1g/kg，两天）支持治疗，呋塞米适当脱水。

第四天患儿昨夜出现青紫，实测氧饱和度90%，予吸氧（1L/min）后好转，吸氧下心电氧饱和度检测95%以上，仍有间断低热，最高体温38.3，今日加用间断吸氧，继续予丙种球蛋白静滴，复查胸片，血常规，观察病情。

第五日患儿复查胸片结果如上图，可以说是一塌糊涂，但是血常规有所好转，总体都有下降的趋势，但是小孩惊咳明显，吸氧下血氧饱和度只能维持在92%，我意识到这小孩百日咳惊咳期到了，换成高流量加湿加温呼吸机辅助呼吸，并且加用3%浓纳雾化吸入，辅助化痰。

现在这个小孩我能99%确定应该是百日咳惊咳期但是宏基因结果未归，因为当时最新版本百日咳指南还没下来，我需不需要改用头孢哌酮舒巴坦静滴，加用SMZ药物口服，我陷入了纠结。

第六日实在忍不住的我，加用SMZ药物口服，头孢曲松暂时没换，患儿体温开始可以控制。咳嗽仍在惊咳，但是呼吸机下氧饱和度95%以上。

第七日无特殊处理，病情稳定，

第八日无特殊处理，病情稳定，氧饱和度能到100%，停用甲泼尼龙。

第九日患儿惊咳好转，撤呼吸机下改用鼻导管吸氧成功

第十日，复查血检血象也开始下降，尝试间断吸氧

第十一日，患儿安静下血氧饱和度正常，虽然还有鸡鸣样咳嗽，惊咳明显变少，

第十二日，患儿复查胸部CT明显好转，出院继续口服SMZ，门诊复查。

总结与讨论

这个小孩是百日咳爆发期时候来的一个婴幼儿，有明显的惊咳症状，百日咳惊咳期：表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。尤其是新生儿和6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏，必要时需要吸氧，呼吸支持等，百日咳常见的抗生素，大环内酯类红霉素，阿奇霉素，小于两月可使用头孢哌酮舒巴坦，大于两月可口服SMZ，在惊咳期时可适当使用激素，丙种球蛋白，利多卡因，维生素K1帮助解除症状，当然只是本人片面临床经验，如果后期有相关指南可以和大家一起分享。