病例行走不稳伴吐齿不清2-年

患者性别：男

患者年龄：51

主诉：行走不稳伴吐词不清2-年，咳嗽伴发热1-天

简要病史：一、病例特点：

1、中年男性，亚急性病程。

2、2﹣年来，患者无明显诱因出现行走不稳，步态呈醉酒状态，伴有视物成双及吐词不清，言语缓慢，吐词如吟诗样，曾多次于我科住院，未能明确诊断。约发病3周后就诊于四川大学化学医学中心，考虑为："神经系统广泛损害（小脑、脑干、周围神经）：炎性？肿瘤？感染？其他？仍未能明确诊断。症状呈进行性加重，逐步进展至不能行走，生活不能自理，并出现全身麻木不适，癫痫发作。半年来饮水呛咳稍有改善，四肢无力、便秘有所改善，吐词不清及全身抽动症状有所加重，站立困难，不能行走。

1-天来出现咳嗽，轻微咳痰，体温最高达38℃。无咳黄脓痰，无呼吸困难等。

体格检查：BPmmHg ，体温37.7℃，生命体征平稳，心肺腹查体无特殊，神志清楚，构音障碍，吟诗样言语，高级神经皮层功能活动基本正常。双侧额纹无变浅，眼裂无增大，双侧眼球活动外展受限，双侧水平性眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，舌肌轻度萎缩，咽反射稍亢进。伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验及轮替试验阳性，双侧跟膝胫试验不稳，闭目难立征阳性，步态不能完成。四肢、躯干浅感觉对称存在，四肢腱反射亢进。双侧霍夫曼征、髌阵挛及踝阵挛阳性，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。植物神经功能检查正常。

辅助检查：BPmmHg ，体温37.7℃，生命体征平稳，心肺腹查体无特殊，神志清楚，构音障碍，吟诗样言语，高级神经皮层功能活动基本正常。双侧额纹无变浅，眼裂无增大，双侧眼球活动外展受限，双侧水平性眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，舌肌轻度萎缩，咽反射稍亢进。伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。双侧指鼻试验及轮替试验阳性，双侧跟膝胫试验不稳，闭目难立征阳性，步态不能完成。四肢、躯干浅感觉对称存在，四肢腱反射亢进。双侧霍夫曼征、髌阵挛及踝阵挛阳性，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。植物神经功能检查正常。2023-12-14红细胞沉降率8 mm / h ，降钙素原0.16 ng / ml ,＊肌酐109.00 umol / L 、＊尿酸542.00 umol / L 、＊葡萄糖4.34 mmol / L 、＊甘油三酯2.28 mmol / L 、超敏 C 反应蛋白17.40mg/ L 、同型半胱氨酸24.10 umol /1，血常规五分类（全血）：白细胞8.96x10^9/L、血红蛋白浓度153 g / L 、中性粒细胞绝对值6.61x10^9/L、中性粒细胞百分比73.8%。2023-12-14蛋白定性试验阳性（1+),＊肌酐108.00 umol / L 、＊尿酸477.00 umol / L 、＊葡萄糖7.16 mmol / L ,＊总蛋白0.74 g / L 、＊总蛋白0.74 g / L ，组蛋白弱阳性（士）、( dS - DNA ) IgG 抗体弱阳性（士）、(SmD1) IgG 抗体弱阳性（士）、核小体弱阳性（士）,＊促甲状腺激素5.54 mIU / L 。墨汁染色、抗酸杆菌图片（脑脊液）、革兰氏染色（脑脊液）、隐血试验及大便常规未见明显异常。2023-12-19 MRI检查结果：1、双侧放射冠区散在T2WI、FLAIR序列高信号（Fazekas3级）。2、轻度脑萎缩。3、附见：副鼻窦炎。2023-12-21 痰培养:鲍曼不动杆菌复合菌

临床诊断：定位诊断：患者行走不稳症状，共济试验阳性，吟诗样言语，定位于小脑等共济运动系统；饮水呛咳，构音障碍，定位于脑干，癫痫发作定位于大脑皮层；全身麻木，视物成双，眼球活动障碍，结合既往完善肌电图，定位脑神经及周围神经；腱反射亢进，侧病理征阳性，定位于锥体束。

定性诊断：1）神经性系统变性疾病？2）神经系统炎症性疾病？2、上呼吸道感染；3、原发性高血压3级 很高危组；4、痛风。

治疗经过：改善循环，止咳化痰，营养神经，头孢哌酮舒巴坦钠3天后升级为美罗培南，硝苯地平控释片 30mg po qd，丙戊酸钠500mg po q12h,控制精神症状:氟西汀，枸橼酸坦度螺酮，激素:醋酸泼尼松片10mg po qd

讨论：患者目前诊断及进一步治疗