病例以言语含糊伴行走不稳为表现的Wilson病一例

杨某某 男 23岁 2021-06-07入院

主诉: 言语含糊伴行走不稳8月余，加重伴全身乏力10余天。

现病史: 患者余8月前无明显诱因出现言语含糊伴行走不稳，但可独自行走，行走时向两侧偏斜，后症状逐渐加重，出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。分别于2021年1月18日就诊于某中医药大学附属医院，行头颅MRI示：右侧小脑半球、小脑中脚异常信号，考虑发育性静脉异常，双侧小脑中脚、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、豆状核异常信号，结合病史，考虑酒精中毒性脑病改变可能。腹部超声：肝内弥漫性多发结节病变，胆囊结石，胆囊炎性改变。给予治疗1周（具体不详），后于2021年2月1日转省级某三甲医院，诊断为“肝豆状核变性”给予治疗（具体不详），后因“肝脏疾病”就诊于另省级某三甲医院，诊断为“肝硬化”给予对症治疗（具体不详）。症状好转后出院。10天前，家属感患者言语含糊、行走不稳加重，感乏力，睡意增多。为求进一步治疗，来我院门诊，拟诊“肝豆状核变性、肝硬化”收住我科治疗。发病以来，神志清，精神较差，食欲较差，睡眠增多，2天一次大便，小便正常，体重无明显变化。

既往史: 否认肝炎、结核、疟疾病史。否认高血压、心脏病史。否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。平素健康状况良好。

个人史: 生居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。未婚未育，发病前2月频繁饮酒，每日约1箱啤酒，无冶游史。

家族史:父、母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

查体：T36.6℃，P81次/分，R18次/分，Bp110/65 mmHg，心肺腹查体未见异常。

神经系统查体：神志清，言语含糊不清，粗测智能大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，转颈耸肩一致有力，四肢肌力5级，肌张力对称无增减，腱反射对称活跃，深浅感觉未见明显异常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：头颅MRI示（2021-1-18 某中医药大学）：右侧小脑半球、小脑中脚异常信号，考虑发育性静脉异常，双侧小脑中脚、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、豆状核异常信号，结合病史，考虑酒精中毒性脑病改变可能。 腹部超声（2021-1-18 某中医药大学）：肝内弥漫性多发结节病变，胆囊结石，胆囊炎性改变。

2021年6月8日头颅MRI T2 FLAIR

初步诊断：1.肝豆状核变性（Wilson病）；2.肝硬化。

诊断依据：定位：双侧大脑。定性：代谢性。依据：患者青年男性，头颅MRI示：右侧小脑半球、小脑中脚异常信号，考虑发育性静脉异常，双侧小脑中脚、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、豆状核异常信号，结合病史，考虑酒精中毒性脑病改变可能。腹部超声：肝内弥漫性多发结节病变，胆囊结石，胆囊炎性改变。血清铜蓝蛋白4.6mg/dl。省级某三甲医院行眼科检查可见角膜K-F环。

鉴别诊断：该患者主要表现为构音障碍及行走不稳，无不自主运动等椎体维系及精神症状，故仍需与其他原因引起的构音障碍及行走不稳鉴别。

诊疗计划：请示二线主治医师后指示：1、予以完善血常规、尿常规、粪常规、肝功、肾功、凝血六项血清铜蓝蛋白测定、肿瘤标志物、腹部B超，明确患者目前基础情况。2、嘱患者低铜低脂饮食，促进排铜等对症治疗。3、向家属交代病情，嘱其注意陪护，防止摔倒。患者肝硬化，且有门静脉高压，故有消化道出血的可能，故嘱其避免过硬、过快、过烫饮食，保持大便通畅。4、家属表示理解，并同意目前诊疗计划。严密观测病情变化。 

2021-06-08日查房，患者言语含糊及行走不稳同昨日无明显变化，无腹胀、腹痛，夜休饮食可，小便正常，大便未解。查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，神志清，精神可，粗测智能大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂右偏，转颈耸肩一致有力，四肢肌力5级，双侧下肢肌张力稍高，双下肢腱反射对称活跃，深浅感觉未见明显异常，双侧巴氏征阴性。三线副主任医师看过病人后示：1、男性患者，有肝硬化及角膜K-F环，血清铜蓝蛋白降低。考虑诊断“肝豆状核变性”成立。治疗上给予低铜饮食、驱铜治疗。2、患者目前已有肝硬化门静脉高压，故再次向家属交代病情，避免用力大便及使用过硬食物，防止消化道出血。3、今日予以复查头颅磁共振，明确患者近期颅内情况，严密观测病情变化。

2021-06-09日查房，患者精神状态同前无变化，不能独立行走，仍感乏力，夜休饮食可，小便正常，大便未解。查体同前。血液检查结果：肿瘤标志物十二项：鳞状上皮细胞癌抗原(罗氏)8.61ng/mL；糖类抗原19961.690U/mL；神经元特异性烯醇化酶测定18.930ng/mL。 铜蓝蛋白测定：铜蓝蛋白0.05g/L。 平诊肝功十项[复],平诊心肌酶谱五项[复],平诊血脂八项,平诊电解质七项[复],平诊肾功七项[复]：谷草转氨酶20U/L；总蛋白73.2g/L；白蛋白44.2g/L。 血细胞分析五分类+CRP[复]：血小板计数91×10^9/L。[彩色多普勒超声常规检查]：肝硬化声像图改变，门静脉增宽，胆囊壁继发改变，脾大，脾静脉增宽肝内稍高回声结节，考虑再生结节胆囊颈结石[头颅,水抑制成像（FLAIR）]：颅内多发对称分布高信号影，结合病史考虑中毒性脑病可能。二线主治医师看过病人后示：1、病史无补充。2、患者男性，肝硬化及门静脉高压，角膜可见K-F环，血清铜蓝蛋白降低，神经系统可见行走不稳椎体外系症状，结合以上考虑诊断“肝豆状核变性”成立。3、头颅MRI提示中毒性脑病可能，今日予以查血浆氨水平，进一步明确诊断。4、治疗上继续予以低铜饮食、驱铜治疗，注意患者口服药物时间节点。患者大便干燥，嘱其避免用力，今日予以通便治疗。遵嘱执行，严密观测病情变化。

2021-06-09日消化内科住院总医师会诊，建议：1.同意我科目前诊断；2.目前肝功凝血未提示明确肝脏合成功能障碍，患者症状考虑原发病所致神经精神症状，请贵科同时积极排查其他病因，完善血氨测定，可给予门冬氨酸鸟氨酸15g+250ml葡萄糖试验性抗肝性脑病治疗，口服乳果糖维持大便通畅；3.继续低铜饮食，口服青霉胺、锌制剂；4.我科门诊随诊评估肝硬化情况。请示陈晨主治医师后，遵嘱执行，严密观测病情变化。

2021-06-15日三线副主任医师查房，患者病情平稳，行走不稳好转，乏力感好转，夜休饮食可，大小便正常。查体：腹部平软，无压痛及反跳痛，神志清，精神可，粗测智能大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂右偏，转颈耸肩一致有力，四肢肌力5级，双侧下肢肌张力稍高，双下肢腱反射对称活跃，深浅感觉未见明显异常，双侧巴氏征阴性。铜蓝蛋白测定：铜蓝蛋白0.04g/L。 血细胞分析+五分类：血小板计数67×10^9/L。三线副主任医师看过病人后示：患者血小板减少考与其脾大有关，故今日予以升血小板治疗，定期复查血常规。患者脑电图检查结果未见异常。患者病情平稳，可准予出院。

2021-06-16日出院总结：入院时情况：因“言语含糊伴行走不稳8月余，加重伴全身乏力10余天。”之主诉入院。查体：T36.6℃，P81次/分，R18次/分，Bp110/65 mmHg，心肺腹查体未见异常，神志清，精神可，粗测智能大致正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，转颈耸肩一致有力，四肢肌力5级，肌张力对称无增减，腱反射对称活跃，深浅感觉未见明显异常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅MRI示（2021-1-18 陕西中医药大学）：右侧小脑半球、小脑中脚异常信号，考虑发育性静脉异常，双侧小脑中脚、桥脑、大脑脚、双侧丘脑、豆状核异常信号，结合病史，考虑酒精中毒性脑病改变可能。 腹部超声（2021-1-18某中医药大学）：肝内弥漫性多发结节病变，胆囊结石，胆囊炎性改变。

入院诊断：1.肝豆状核变性（Wilson病）；2.肝硬化；3.门静脉高压；

诊疗经过：铜蓝蛋白测定：铜蓝蛋白0.04g/L。血细胞分析+五分类：血小板计数67×10^9/L。 [彩色多普勒超声常规检查]：肝硬化声像图改变，门静脉增宽，胆囊壁继发改变，脾大，脾静脉增宽肝内稍高回声结节，考虑再生结节胆囊颈结石[头颅,水抑制成像（FLAIR）]：颅内多发对称分布高信号影，结合病史考虑中毒性脑病可能。予以低铜低脂饮食，驱铜对症治疗。

出院时情况：行走不稳及言语含糊较前好转。

出院诊断：1.肝豆状核变性（Wilson病）；2.肝硬化；3.胆囊结石；4.门静脉高压；5.脾大；6.血小板减少。

出院医嘱：1.低脂低铜饮食，保持大便通畅；2.继续口服药物：安坦，0.2mg(1片)，每日1次；升血小板胶囊，1.80g（4片），每日3次；硫酸锌，70mg（1片），每日3次；青霉胺，0.25g（2片），每日4次；双歧三联活菌，2g（4片），每日3次；3.1月后神经内科门诊随诊，不适随诊；4.肝病科门诊随诊。