年轻男子行走不稳，误诊为酒精中毒，真实病因震惊全科室！

青年男性出现下肢无力或行走不稳，你最先想到什么病？这个病例带来不一样的思路。

临床上，青年男性出现下肢无力或行走不稳，您最先想到什么病？本文中介绍的这个患者有大量饮酒史，于是，起初理所当然的考虑为酒精中毒所致。可后来，详细询问病史后，才发现诊断没有我们想的那么简单！究竟是怎么一回事，跟着小编一起往下看看吧！

病例分享

现病史：患者男性，19岁，未婚，既往体健，以“渐近性双下肢无力3月余”为主诉入院，3个月前无诱因出现双下肢无力，行走时双足抬起困难、蹲起困难，无腰痛，无肢体麻木。3个月来上述症状逐渐加重，难以独立行走，遂在家人陪同下来院就医，门诊以“周围神经病 肌炎？”收住我科，自发病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食不规律，饮食结构不均衡，睡眠一般，长期熬夜，无尿便障碍，近期体重无明显变化。

个人史：饮酒史2-3年（酒吧工作），平均每天10瓶啤酒或1瓶白酒；吸烟史2-3年，平均每天10根。

家族史：否认家族遗传病史。

专科查体：神清语利，高级皮层功能正常，颅神经查体阴性。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力V级，双下肢远端肌力III级，足背屈受限，足跖屈可，四肢肌张力正常。双侧指鼻试验、快复轮替试验稳准，双侧跟膝胫试验不稳，Romberg征阳性，直线行走不能完成。双小腿中段以下痛觉过敏，双下肢深感觉减退，四肢腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。

定位诊断：双下肢对称性远端无力、末梢型浅感觉障碍及腱反射减弱，病理征阴性，提示周围神经受损；双下肢深感觉障碍，闭目难立征阳性，提示脊髓后索、周围神经受损；行走不稳，提示周围神经、脊髓、锥体外系、小脑受损。

定性诊断：患者青年男性，亚急性起病，既往大量饮酒史，无感染、肿瘤、遗传等因素，结合目前症状、体征，定性为代谢可能性大。

辅助检查：

实验室检查：叶酸>20ng/ml，肌酸激酶307 U/L（↑），同型半胱氨酸82.4 umol/L（↑），血常规、传染病四项、维生素B12、凝血功能均未见明显异常。

影像学检查：头部核磁见图1，颈椎核磁见图2。

图1 头部核磁示DWI、T2 FLAIR可见双侧颞叶萎缩，矢状位可见小脑萎缩

（图源 作者提供）

 图2 颈椎核磁示T2压脂序列颈4-7椎体水平脊髓内异常信号，横断面T2WI呈倒“V”形高信号

（图源 作者提供）

肌电图示: 长度依赖性的运动轴索损害为主伴脱髓鞘。

彩超：腹部彩超示轻度脂肪肝；心脏彩超未见明显异常。

病例分析

患者长期大量饮酒史，对称性无力伴远端感觉障碍，结合肌电图结果，考虑为慢性酒精中毒营养吸收障碍、维生素B₁缺乏所导致的周围神经病变；头部核磁提示小脑萎缩，考虑合并酒精性小脑变性；饮食不规律，核磁示颈髓长节段异常信号及倒“V”征，合并高同型半胱氨酸血症，考虑为维生素B₁₂吸收障碍所导致的脊髓亚急性联合变性。

目前诊断为1.酒精中毒性周围神经病2.酒精中毒性小脑变性3.脊髓亚急性联合变性4.高同型半胱氨酸血症。

治疗上嘱戒烟限酒，给予“叶酸、维生素B₁、维生素B₁₂”营养神经、降同型半胱氨酸，小剂量“阿普唑仑”镇静、预防酒精戒断。

你以为这样就结束了？没这么简单！

此时家属提供一条非常重要的信息：患者有“笑气”接触史，这可把全科室医生都震惊了。

氧化亚氮（nitrous oxide, N₂O）又称笑气，是一种无色、有甜味的气体，因其具有兴奋和镇痛作用被用作吸入性麻醉剂。笑气被科学家及医生们使用的剂量和次数都有严格规定，然而目前在国内外某些场所为了满足部分青年寻求刺激的心态，娱乐用笑气常被装入气球或小的金属罐中，在夜店和酒吧受到年轻人青睐，出现严重的滥用现象，从而出现急、慢性的笑气中毒。

维生素B₁₂在红细胞生成、维持神经系统正常功能中起重要作用，当滥用N₂O时，导致维生素B₁₂失活，最终导致神经系统脱髓鞘，并发神经系统症状和巨幼细胞性贫血。因此笑气中毒临床表现主要表现在以下两个方面：

（1）神经系统（以脊髓亚急性联合变性和周围神经病多见）：中毒性脑病、小脑性共济失调、锥体外系症状、脊髓亚急性联合变性、周围神经病等。自主神经症状可表现为尿便障碍和性功能障碍。可伴发抑郁、躁狂、谵妄、幻觉、妄想、暴力行为、自杀倾向等精神症状。（2）血液系统：巨幼红细胞性贫血、血小板减少、粒细胞减少或全血细胞减少。

分析总结

李晓艳^[1]等人研究报道1例青年女性患者滥用笑气慢性中毒致神经系统损害，并结合1978～2017年国内外已报道的相关病例做了回顾性分析，通过67例病例资料总结了以下几点：①笑气中毒所致神经系统病变在临床易被漏诊，以青年多见；②笑气中毒所致神经系统病变的临床表现为亚急性联合变性样的脊髓损害、以运动轴索损害为主的长度依赖性的周围神经病变以及共济失调等，并常有维生素B₁₂水平下降、高同型半胱氨酸血症；③磁共振可见颈髓和或胸髓后索呈不规则的白质脱髓鞘，脊髓横断面T2WI显示颈或胸髓后索倒“V”形高信号；④肌电图主要表现为以运动轴索损害为主的周围神经病变，多以下肢为重。

再回到这个病例，患者的脊髓亚急性联合变性、周围神经病有可能不单单是酒精中毒所致，还有可能是笑气中毒单独或协同导致的，两者在实验室检查及肌电图等表现中难以鉴别。

笑气滥用中毒临床需要和单纯的亚急性联合变性、Guillian-Barre综合征、铜代谢异常、HIV/梅毒感染性疾病等相鉴别。对于青年患者出现长度依赖性的周围神经病、亚急性联合变性样表现脊髓病、精神症状、认知下降、共济失调等症状时要警惕笑气中毒，有国外游历史更应怀疑，需要行维生素B₁₂、甲基丙二酸、同型半胱氨酸、颈胸段磁共振、神经传导速度甚至体感诱发电位等检查，外周血维生素B₁₂水平正常不能排除笑气中毒可能。需要详细询问病史，以提高笑气中毒对慢性或亚急性神经系统损害的认识，以免漏诊或误诊。

参考文献 共1篇

[1]李晓艳，李远方，贾佳，杜鹏，冯国栋，金莉蓉.笑气滥用的神经系统损害（附1例报道并文献复习）[J].卒中与神经疾病，2018,25（02）：173-178.