病例开个病历讨论：言语不利、行走不稳1年余

主诉:言语不利、行走不稳1年余

现病史:患者及其家属诉1年前无明显诱因出现言语不利，诉讲话速度减慢，阳气不足，同时有行走不稳，自觉有踩棉花感，怕往后倒，伴流涎，易疲劳，全身无力，有视力下降，诉往下看的时候看不清，伴腰痛，无头痛、头晕、恶心、呕吐、抽搐、神志障碍等不适，病程中症状无明显波动，无晨清暮重，发病后于2023-5 17XX医院住院，予以对症治疗后，患 者病情未见明显好转。现为求进一步诊治，遂来我院就诊，收入我科，患者自起病以来，精神、食欲、睡眠一一般， 大小便正常，近一年体重 下降20斤。

既往史:2018年因车祸行左侧肋骨骨折手术，前几天不慎摔倒，导致右侧膝部局部皮肤破损，余无特殊不适。

体格检查:

T:36.2℃P:65次/分R:20次/分BP:149/110mmhg,神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动正常，双眼未引出眼震，双侧咽反射消失，悬雍垂居中。颈软，四肢肌力，肌张力正常，深浅感觉粗测正常，位置觉正常，掌颌反射阳性，四肢腱反射(++)，踝陈孪(-)，病理征及脑膜刺激征阴性，共济运动可，全身肌肉未见明显萎缩，无肌肉震颤，反扳试验阳性，行走时摆臂动作减少。双肺呼吸音稍粗，心律齐，心音有力，腹平软，肠鸣音可，双下肢无水肿。三位血压正常。

辅助检查：

肌电图:四肢神经肌肉示双侧腓浅神经神经感觉伸传导波幅均降低，余未见明显异常电生理改变

脑电图地形图:边缘状态脑电图/脑电地形图。

头部及颈胸腰椎MRI+脑功能成像MRA:1.多发脑白质变性灶;2.颅脑MRA未见明显异常。3.L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出;L3/4、L4/5椎间盘突出。4.腰椎骨质增生.5.C3/4、 C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。6.提示上胸椎后纵韧带钙化。

入院检查：

血常规，尿常规，便常规+隐血，高敏肌钙蛋白l，脑钠肽前体，甲功三项，糖化血红蛋白，随机血糖,同型半胱氨酸,肝功能,电解质,肾功能,血脂,心肌酶，凝血四项，输血前四项大致正常。

肺部CT:支气管疾患，右肺中叶少许炎症;冠脉硬化。心电图:1、窦性心律 2、大致正常心电图:

心脏彩超:1、主动脉瓣轻度关闭不全。2、左室舒张功能正常，收缩功能测值EF、FS正常范围。

消化系+泌尿系+前列腺彩超:1、肝脏、胰腺未见明显异常声像。2、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常声像。

颈动脉椎动脉彩超:1、右侧颈动脉斑块形成。2、右侧锁骨下动脉起始处内-中膜增厚。3、双侧椎动脉未见异常声像。

肌电图：四肢神经肌电检查范围示胸椎旁肌、腰低椎旁肌可见纤颤、正锐点位，余未见明显损害电生理改变

颅脑MRI+MRA：1、脑白质疏松。2、头颅DWI序列未见明显弥散受限。3、头颅3D-TOF MRA：未见明显动脉瘤征象。

直立倾斜试验：1.基础试验阴性；2.患者口服硝酸甘油0.25mg后，观察15分钟，心率和血压未见明显改变。提示药物试验阴性。