一例被诊断为快速眼球运动睡眠期行为紊乱的患者诊疗经过分享

患者性别：男

患者年龄：61

主诉：睡眠中异常行为4年。

简要病史：

现病史：4年前渐出现每日做噩梦，多是被人打或追赶的内容，睡眠中常出现四肢活动，双手在空中乱舞、挥打，有时会坐起身来或偶尔出现下床，当时均为睡眠状态，曾出现过不小心摔倒或打伤他人，多出现在凌晨2-4点。睡眠时间较前增多，自诉起身时觉背部、四肢乏困，白天精力可，能够正常生活，情绪正常。于当地医院中医科就诊，头颅CT未见明显异常（未见报告），给予诊断不详，给予输液及中药治疗，效果不佳，多次辗转不同地方就诊，均效果不佳。今日于我科门诊就诊。自发病来，食纳可，夜休可，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。母孕体健，足月顺产，适龄上学，高中文化程度，成绩不佳。性格开朗外向，人际关系和谐，父母非近亲结婚。适龄婚配，育有2子，均体健。吸烟40年，每日平均1包烟。无饮酒特殊嗜好。

家族史：父亲因病去世，母亲健在。家族中两系三代否认精神发育迟滞、精神病史，否认酗酒者，否认其他家族性遗传病史。

体格检查：

查体：T：36.2℃，P：73次/分，R：16次/分，Bp：113/76 mmHg。神志清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。心肺腹部查体未见明显异常，神经系统查体：四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常，巴氏征阴性。

精神检查：患者意识清晰，在家属陪同下自主步入病房，时间、地点、人物及自我定向力完好，衣着整洁，年貌相符，主动及被动接触良好，问答切题，精神检查合作。未查及感觉、知觉及感知觉综合障碍。未查及思维形式及内容障碍。未查及焦虑、抑郁等情绪。情感反应协调。精神活动及意志行为未查及异常。注意力、记忆力、计算力及理解判断力粗测正常。自知力存在，愿意配合治疗。

辅助检查：

实验室检查：血常规、C反应蛋白、肝功、肾功、电解质、血脂、性激素全套、甲功、糖化血红蛋白、尿常规、粪常规未见明显异常。

检查：胸部CT：右肺中叶水平裂及右肺下叶见数枚小结节，低危结节，建议随诊；左肺下舌段条索影，两肺下叶轻度间质性改变。头颅平扫：多发腔梗，轻度脑白质脱髓鞘。

多导睡眠监测报告示：

1.睡眠指标：（1）卧床时间7小时18分钟，睡眠时间6小时52分钟，睡眠潜伏期5.3分钟，睡眠效率92.9%，睡眠期变化指数166次/小时，清醒次数23次/小时；（2）总睡眠时间百分比：清醒期：27.5 %；N1：9.4 %；N2：48.2 %；N3：13.2 %；REM：1.8 %。

2.结论：（1）睡眠质量尚可，易醒；（2）未见夜间磨牙及异常肢体运动生理性事件；（3）视频监测可见快速眼动时相相关障碍异常行为表现；（4）轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征，以阻塞性为主，请临床判断；（5）监测期间无癫痫样放电。患者夜间睡眠分期及体动情况如下图所示。

临床诊断：

诊断：1. 快动眼睡眠行为障碍；2.多发腔隙性脑梗死；3.肺结节

诊断依据：

1.患者中老年男性，慢性持续性病程，每于夜间发作，病程4年；

2.患者常出现暴力性梦境扮演行为，并对这些不愉快的、充满暴力色彩的梦境做出大量行为反应；

3.多导睡眠监测可见快速眼动时相相关障碍异常表现；

4.患者未查及认知、情感、意志活动异常，社会功能完好，不考虑其他睡眠障碍、精神障碍、疾病、药物及物质滥用等情况导致；

5.头颅及胸部CT显示多发腔隙性脑梗死及肺结节征象。

治疗经过：入院后给予处理：（1）改善睡眠环境：移去病房中危险物品，病床调整为带护栏的病床，病床边放床垫，家属同病房陪护；（2）给予艾司唑仑1mg/晚改善睡眠。

入院当天晚上患者睡眠中异常行为明显减少，未出现误伤及坠床等意外，仍有反复经历噩梦的表现。入院第6天将艾司唑仑调整为氯硝西泮0.5mg/晚后，噩梦较前减少，仍存在。入院第8天，家属要求出院。

讨论：快动眼睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是一种异态睡眠的形式，主要特征是在快动眼睡眠期间，患者出现骨骼肌迟缓现象消失及梦境演绎行为。一般人群中 RBD 的发病率是 0.38％~0.50％，男性多于女性，任何年龄均可发病，50~70岁人群较多[1]。

RBD可以分为特发性RBD和继发性（或症状性）RBD。据多中心的病例对照研究报道，吸烟、头部受伤、杀虫剂接触史、务农等是iRBD潜在的风险因素。继发性RBD常见病因包括：其他的睡眠障碍——如未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停、伴有下丘脑分泌素减低的猝倒型发作性睡病，α-突触核蛋白病，抗精神病类药物的应用（如抗抑郁药），及其他物质或药物的应用。另外，一些自身免疫性疾病（如马凡综合征、边缘叶脑炎）、副肿瘤性疾病等与RBD的发病有关[2]。本例中，患者长年务农、有吸烟史，且不排除杀虫剂接触史，同时存在未经治疗的轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，兼具特发性和继发性风险因素。

万好等[1]分析了11 例RBD患者的临床特征发现：11 例患者均存在睡眠潜伏期正常、睡眠中觉醒次数增加、REM 期睡眠片段化和深睡眠比例减少的特点。本例中我们也发现，患者的睡眠潜伏期为5.3分钟，清醒次数为23次/小时，睡眠期变化指数为166次/小时，N3期占比为13.2%，符合既往报道的特征。

治疗方面，RBD的治疗首先需要营造安全的睡眠环境，其次可以给予苯二氮卓类药物，如氯硝西泮[3]。在本例治疗过程中，我们首先改善了患者的睡眠环境，并给予艾司唑仑口服，患者睡眠中行为紊乱明显减少，为进一步改善患者的频繁噩梦，更换为氯硝西泮口服。患者经治疗后噩梦较前明显减少。

参考文献

[1]万好,孙锡娟. 快速动眼睡眠行为障碍的临床特征分析[J]. 中国继续医学教育,2019,11(16):106-108.

[2]乔迪,伊新艳,张璇. 快动眼睡眠行为障碍的研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2017, 43(1): 57-60.

[3]任佳封,程金湘,邱健,等. 快速动眼睡眠行为障碍研究进展[J]. 中风与神经疾病杂志,2020,37(6):570-572.