病例这个患者可能是什么问题？（一）

有一些患者来就诊的时候，即使详细询问病史，也没有特别倾向的考虑。当然，这也受医生问诊水平、医生的思路、患者配合程度、表达能力等很多因此的影响。我最近主管的一个患者就是这样，光看我们一线采集的现病史，没有明确的考虑。但后来随着上级查房的深入，一点点开始理清了我们的思路。当然，我认为这其中也有一线问诊不全面的地方，比如个人史，比如对症状的深入等等。我分享这个病例，并不是为了说一线的不足，而是临床上我们大多数时间就面临这样的问题，在逐层深入、抽丝剥茧的情况下，才知道前面做的不到位。

今天分享这个患者入院当天采集到的现病史。

患者女，21岁，大三学生，某大学心理学专业。

主诉：间断情绪低落3年，加重伴自伤3月

现病史：3年前高三时学习压力大，出现情绪低落，高兴不起来,，经常出现紧张，喜欢撕拉指甲附近皮肤，偶尔伴出血。伴入睡困难，自觉近期及远期记忆力差、精力不足，反应迟钝，喜欢用笔记记录自己梦境，认为梦境和自己日常思考的事情有关系。经常脱发，发量变少。不喜欢社交。高考填报志愿时和父亲分歧大，于心理咨询师处行心理治疗，情绪较前有所好转，上述症状仍存在，此后每年暑假定期前往该咨询师处行心理治疗，1年前自己认为自己学习困难，再次出现情绪低落，入睡困难，反应迟钝，记忆力差，与人交谈小动作多，很自卑，认为自己周围自人很厉害，自己很没用，为了锻炼自己克服痛苦的能力，3月前自己给自己设置自伤的目标，认为自伤是一件别人做不到的事，并且完成后会有自信的感觉。1月前于“上海长宁区精卫中心"就诊,诊断“焦虑抑郁状态”，予以劳拉西泮1片/晚、草酸西酞普兰1片/日，服药后情绪较前好转，仍有自伤行为，喜欢说话，莫名发笑。伴夜间兴奋，睡眠困难。2周前自行服用劳拉西泮3-4片/晚，加量后睡眠可，1周前自行停药，后再次出现睡眠困难，为求进一步诊治，与我院门诊就诊，门诊以“躁狂状态”收住我科，自加重以来饮食可，睡眠差，二便正常，体重无明显减轻。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。母孕体健，足月顺产，适龄上学，成绩可，与同学相处关系融治。性格内向，人际关系和谐，父母非近亲结婚。无烟酒特殊嗜好。月经史: XXXX。

家族史：无特殊。