不明原因咯血的第一次上级医生查房分析

 病案室检查病历，提出问题“首次上级医生查房诊断不明没有提出分析”扣钱。那么来看看这篇第一次上级医生查房写的有什么问题。

今日XXX主治医师带组查房，听取病史汇报及详细查体后指出：患者老年男性，既往有“肺结核、糖尿病、阑尾切除术”病史，本次主因“反复咯血1周，加重4天”入院。查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。口唇无紫组，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流阴性，气管居中，胸廓对称未见畸形。呼吸动度两侧对称，未触及胸膜摩擦感：双肺呼吸音稍粗，未闻及哮鸣音及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹肌软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：2023-07-04我院急诊心电图：窦性心律 心率92次/分；大致正常心电图。胸部CT：1、右肺尖团片稍高密度影，范围约3.1cmX2.4cm，边界欠清，其内多发结节、斑片钙化灶，病灶内见小空洞影，病灶周围多发条索影及结节、斑点，部分钙化，邻近胸膜牵拉，另双肺多发点片、结节及结节影，慢性感染性病变可能，其他待排，请结合实验室检查及必要时进一步检查。2、右肺中叶及双肺下叶少许片絮影及条索影，考虑炎性灶，建议治疗后复查。3、双侧胸膜增厚，纵隔及右肺门多发淋巴结显示，纵隔及右肺门部分淋巴结钙化灶。4、左冠脉壁局部钙化。5、胆囊结石，胆囊周围结节致密影，提示钙化灶，请结合腹部检查。入科后新增辅助检查：血常规+超敏C反应蛋白：超敏C反应蛋白7.36mg/Lt。D-二聚体1.42mg/L(PEUt。糖化血红蛋白8.90%1。血脂4项：低密度脂蛋白胆固醇3.62mmol/Lt总胆固醇5.75mmol/Lt。肾功(组合3项)：尿酸502umol/Lt、肌配138umol/Lt、尿素8.35mmol/儿t。肝功(七项)：白蛋白39.6g/L。自身免疫抗体(组合)：抗ScL-70抗体弱阳性(士)。尿常规(含流式沉渣定量)：尿葡萄糖4+1、尿蛋白1+。血沉、凝血四项、肿瘤标志物6顶(男)B型钠尿(ENF)测定、降钙素原检测、甲功三项、心肌标志物、传播九项、血清前白蛋白测定、电解质、新型冠状病毒核酸检测、呼吸道六项核酸检测、胸苷激酶未见明显异常。XXX主治医师查看患者后指示：患者昨日仍有间断略鲜红色血，约3次，约3m1/次，予以“云南白药”止血，同时完善胸部增强CT检查，余治疗继续予以“拉氧头孢”抗感染、解痉平喘及对症处理，密切观察患者病情变化。遵嘱执行。

虽然写了很多，但其实有一点用的内容非常少。“……患者昨日仍有间断略鲜红色血，约3次，约3m1/次，予以云南白药止血，同时完善胸部增强CT检查，余治疗继续予以“拉氧头孢”抗感染、解痉平喘及对症处理……”。前面一大堆内容都是没有任何意义的，首先病史、体征、辅助检查全都是复制粘贴，这些内容在现病史、首次病程记录都已经写过了。其次对于众多异常的辅助检查没有任何分析和针对性的处理。所以说这些内容都是没有意义的。

 怎么才能写好呢？首先不要复制粘贴，我相信如果不让复制粘贴，肯定会把故事说的简明扼要，这也督促自己要分析辅助检查结果，分清主次。尤其对于胸部CT这样繁琐的描述必须要精简，挑出自己想要的东西，整理后再写出来。比如这个胸部CT告诉我的就是右上肺有个病灶，可能是陈旧性肺结核，这次咯血不一定跟这个陈旧病灶有关，出血量不多，只在右侧中下肺、左下肺少许渗出。

如何“针对不明诊断提出分析”呢？围绕患者入院的主要原因——咯血来分析，不要只是单纯说用了什么处理。门急诊咯血首先要看是哪个部位，既然收到了呼吸科，来源于上呼吸道、消化道的可能就比较小了。那么是不是肯定就是肺部呢？胸部CT并没有看到非常明显的出血毛玻璃渗出。也许是因为出血太少的原因。右上肺陈旧性肺结核有空洞，是不是这个地方出血呢？不好说，太少，CT上看不出。现在除了药物治疗有没有必要升级诊疗方案呢？比如做支气管镜检查，做支气管动脉栓塞，手术切除右上肺病灶。每个检查能解决什么问题，会遇到什么难题呢？支气管镜可以取得病原学病灶，可以看到出血部位，但支气管镜可能会加重咯血；出血量太少支气管动脉栓塞可能无法找到出血部位，即便找到出血部位栓塞也有三分之一的可能失败；手术切除可以解决右上肺出血的问题，但是目前还无法明确就是右上肺出血，且出血量少，还没有到直接手术的地步。于是就先抗感染看看，以无创检查为主，也许过几天咯血就好了呢？

 止血是当前最主要的问题，是肿瘤还是肺结核还是普通感染导致的咯血并不是当前需要重点考虑的问题。写病历不需要面面俱到，但一定要重点突出。