钱小獒的轮转日记（手把手教新人写查房记录）

叠甲：今天的内容仅限于刚毕业、刚规培，医学术语都没掌握几个、一写各种记录就脑子空白的新人，但这个教程只是保证你能写出来，不保证质量（仅供参考，适用于主治医师首次查房和主任医师首次查房。）

首先明确一点，这两个查房记录是前两天内容，所以需要写的相对详细一些。第二主任查房记录内容的详细程度要高于主治医师查房记录。第三无论写哪种这两个首次查房记录内容可以有相同部分

正式开始：一般情况下我习惯把一份病程记录分成三个部分：患者的不适症状＋查体、检验＋检查、医师查房后示。然后一个一个说。

首先第一个部分，患者的不适症状在早查房的时候就可以问出来，比如说腹痛，咳嗽，气促之类的。体现在病程开头第一段就是：今查房患者诉腹痛、咳嗽、气促。查体主要是写患者神智、精神状态，肺部＋心脏＋腹部＋阳性体征（这里可以灵活一点，可以有删减和增加内容）。如果你觉得麻烦，你就可以去病程首记里复制查体黏贴上去。这样整个第一段就写好了，总体体现出来就是：

今查房患者诉腹痛、咳嗽、气促。神志清楚，正常步态，查体合作，自动体位，发育正常，正常面容，营养良心率：心率次／分，心律：心律规则，律齐，心音：心音正常，杂音：各遍膜听诊区未闻及杂音 四四肢无明显水肿。四肢肌力：正常肌张力：正常，膝腱反射左：正常，右：正常 Babinski 左：正常右：正常 其他其他内容。

第二段不用说太多，就是复制粘贴检验检查的结果，检验结果黏贴顺序：血常规、尿常规、粪常规、生化、甲功、凝血等等。

第三段开头：患者，性别，年龄，因“主诉”入院治疗。＋患者现病史的主要摘要：发病时间，病程特点，做过什么检查，做过什么治疗，这次入院的原因，再加既往史。第三段结尾部分：这次入院准备做什么检查，当然你底子好，也可以酌情加强一些检查结果的分析，肾功能、肝功能、感染指标、传染病之类的（不会就不写，到时候看一下上级怎么修改）。予什么治疗。在病程上体现的就是：

主治医师查房后示：患者，性别，年龄，因“主诉”入院，1月前于当地医院就诊确诊：1.肺炎、2.上呼吸道感染。予止咳、化痰、退热、对症处理后因效果不佳，遂于我科就诊。既往高血压病史5年，未规律服药，糖尿病病史10年，规律注射胰岛素。拟1．肺炎，入院予完善三大常规、胸片、crp、心电图等检查，治疗上予止咳化痰、退热、控制感染、护胃等治疗。

叠甲2：按这个模板只能保证你有内容可写，但不代表写出来的东西的质量怎么样，如果想提高质量还需要多思考，多练习。希望这些能帮助到处于新手村的你。

（无情晒猫）