猝死规培医生中的漏诊问题
某校猝死的规培医生是目前的讨论热点,但是大家都有点跑偏了。从专业的角度来分析,因为患者猝死前曾到急诊科就诊,所以应该是存在漏诊的问题,很可能接诊的急诊医生也是规培医生。这个患者如果是我来接诊也可能出现漏诊。有一句老话描述漏诊,“没有突然出现的病情变化,只有突然发现的病情变化”。所以现在有必要跟同学们复习一下急诊“感冒”的鉴别诊断问题。
新冠症状也可以算是感冒,感冒本身也是由各种各样病毒导致。而绝大多数呼吸系统疾病患者就诊的首要原因也是“感冒”,哪怕患者是肺癌,也有很多是因为“感冒症状”来就诊。在新冠防控放开的时期,急诊科就诊的感冒发热患者也越来越多,那么急诊的鉴别诊断思路是什么呢?
呼吸科门诊最怕的事情是把肺癌漏诊,当成感冒来治。而在急诊,最怕的事情是漏诊了重症肺炎和心肌炎。最近网上还有个热门视频,监控下的带病工作的门诊医生在工作中晕倒,这也是个心肌炎、猝死的高危人群,要引起重视。因为心肌炎属于心内科专科疾病,而心内科医生很少接诊发热患者,因此发热的心肌炎患者更容易漏诊。很多新闻中儿童感冒就诊后猝死,最后的结论也是“爆发性心肌炎”。
所以急诊感冒患者的鉴别诊断思路就是排除重症肺炎和心肌炎后对症处理,随访。
重症肺炎的鉴别诊断相对比较简单,因为症状很有代表性,呼吸困难,指脉氧饱和度低于90%。
心肌炎的鉴别诊断则比较复杂了,因为缺少特征性的体征,在没有出现肺水肿的前提下,很可能氧饱和度是正常的,所以我也有可能漏诊。而发热患者中存在心肌炎也是极少数的情况,也不太可能接诊一例发热感冒患者就按照心肌炎去查。结合这例猝死的规培医生我们来从病史上面来分析,如何尽可能减少心肌炎的漏诊。
1、患者出现发热超过48小时,从职业来看,有可疑带病工作的情况,这是心肌炎的高危因素;
2、患者发热症状超过48小时,一直没有缓解,所以才会来就诊。根据目前新冠感染的规律,症状会变化比较快,如果发热症状持续没有改善,要警惕有无进展为重症的可能,不能轻易放走;
3、因为职业原因,医生对于感冒这种可以自愈的疾病往往都比较“随意”,既然因为“感冒”来看病了,说明医生发现这个感冒不同于寻常,也不能轻易放走;
4、对于不能轻易放走的患者要做一系列常规检查,包括容易被很多医生忽略的查体,与头痛有关的血压,与重症肺炎有关的呼吸疲劳的体征(呼吸频率增快、辅助呼吸肌参与呼吸、肺部湿罗音少见但意味着病情严重、氧饱和度低于90%),与心衰有关的体征(心律失常、心音低钝、奔马律)。除了查体还有一些常规的辅助检查,包括血常规、电解质、肝肾功、心肌酶、心电图、胸片,这些检查大概2小时可以出结果,价格便宜,能排除绝大多数重症疾病;
5、一定要书写急诊病历,针对急诊发热感冒患者要让别人能从病历看出你有意识的排除了重症肺炎和心肌炎。不需要写的详细,但要面面俱到,比如主诉现病史几句话带过,查体要写呼吸频率正常、氧饱和度正常,心音正常;心电图、血生化、心肌酶、血常规、胸片正常。这样写虽然不规范,但也不会有太严重的漏洞,出了问题最多说水平不行,而不是责任事故。如果不写病历,那就是责任事故了。
总的来说,排除重症肺炎和心肌炎都是比较简单的事,简单到可以做成批量流水化SOP。这也减轻了医生处理急诊发热的心理压力。
现在急诊,发热门诊医生的工作量巨大,目前我科发热门诊医生每天接诊200个发热患者,工作16小时。休息一天后继续。这是相当辛苦的。这也增加了漏诊危重症患者和自己成为危重症患者的风险。在面对这种大批量发热患者通过时,更要抓住主要矛盾。在跟患者解释病情时,自己的思路要非常清晰,直截了当的交代病情,“来医院不是为了退烧,也不是研究为什么要发热,而是为了排除有没有危重症。退烧药就那么两种,医院也没有特效药,想多了也没用,不放心的话门口坐一晚上,有问题及时抢救”。查体写病历更要有的放矢,不要千篇一律,既浪费时间,又不解决实际问题。对于排队患者太多,要让护士导医先用指脉氧饱和度夹子过一遍,筛出心率、氧饱和度异常的患者优先就诊,不能出现排队时死人的情况。
在做好上述工作的前提下,同学们一定要放松心态,该喝水喝水,该吃饭的吃饭,该上厕所的上厕所,看困了等我眯一会儿再看。病人哪有看得完的,不要急,不要被门口病人的吵闹扰乱心绪。被人打了别还手,正好顺势倒地,申请赔款加休息疗伤。
最后编辑于 2022-12-17 · 浏览 4316