“经方六重境”第十讲
四川-海天 推荐通过前几次的课程，我们对经方六重境有了一个初步的认识，为我们今后正式开始《伤寒论正义》的讲解奠定了一定的基础，今天我们再把前边需要补充的内容进行一个说明。因为进入开讲《伤寒论正义》以后，就需要对《伤寒论》整体的思想体系以及一些具体的条文和经方进行具体的讲解，才是真正开始了经方的学习。所以今天要对之前没有讲到的地方，之前有所有忽略的部分再进行一次补充。
首先，我们需要确立一个理念，我们临床中诊断、治疗的对象，或者说药物作用的对象，经方起作用的对象，或者说我们经方体系运行的平台，不是我们看见的患者的这个身体，而是人体的弹性自适应系统。弹性自适应系统我们前面已经讲过好多，它是由纤维、膜结构和液态固态双相的组织液共同构成的一个人形结构，这个结构是我们整个经方六重境赖以构建和运行的平台，也是我们整个经方学术体系研究的对象，也同时也是我们经方六重境体系的生理、病理基础。我们整个的中医基础理论依据这一平台的特性而建立，这是大家要坚定不移地确立的一个观念。
那么，这个体系有什么特点呢？我们上节课讲了，他首先是一个混沌结构，混沌结构具有高度复杂性，它的特点是其内可以有序和无序并存。一种初始条件的变化，很难用简单的线性思维和因果逻辑去推断多重作用叠加后后会产生什么样的输出结果，但这也正是这个体系的魅力和他的价值所在。因为人体本来就是高度复杂且处处充满未知的，用一种简单的线性逻辑去预测如此复杂的过程是注定要失败的。
所以我们说，中医理论本身是科学的，但他遵循的理论是非线性科学，而非线性科学。非线性科学目前主要包括三部分内容：混沌、孤立波和分形。我们人体的弹性自适应系统就是一个混沌系统。孤立波理论，可以阐释为什么能从舌、脉，尤其是双手寸口脉上能就能准确地感知脏腑及组织的病理变化。但因为孤立波的形成需要特殊的条件，所以，通过孤立波只能传递一部分特殊信息而不是全部，通过诊脉对整体弹性自适应系统状态的把握，主要还是通过分形理论。分形理论建立的重要理论前提是分数维，它提出了对同一事物采用不同尺度观察时结果之间存在自相似的特性。分型理论回答了我们为什么通过诊察短短的一段桡动脉就能掌握全身的弹性自适应系统的功能状态，并以此制定防治策略。但由于分形之间只是概率相似，且脉象的变化仅仅对应弹性自适应系统而非人体本身，所以诊脉的能力和范围也仅限于感知弹性自适应系统的状态并据此制定调整策略。这也决定了中医诊治必须立足于弹性自适应系统，超出此范围，则既不是诊脉的优势，也不是中医的优势。这就使我们能对中医和脉诊有一个清晰准确的认识，它究竟能干什么，不能干什么，能是为什么，不能是为什么，既能避免过于神化，也能避免盲目否定。
混沌系统的行为虽然经常表现为不确定性、不可重复、不可预测，但它仍遵循一定的规律，也只有这样才使得混沌理论的建立具有实际的意义。混沌系统的发展特征有三大原则，即混沌三原则。混沌理论今后要引领我们解释整个经方体系的生理病理变化和用药，那么遵循的就是这三大原则
（1）能量永远会遵循阻力最小的途径。这是混沌体系的一个特点，这个特点对我们临床有什么指导意义呢？我们举个例子：比方说有个人，他本来是一个表证，阳气是要发表的，打通表部的阻遏的。但如果同时有太阴病或少阴病，脾胃虚寒的厉害，出现了下利清谷。那么根据“阳气遵循阻力最小的途径”运行的原理，它就会直接顺着肠道下趋，从而失去了向表部运行并把表部阻遏打通的作用，这就是混沌体系的第一个原则
（2）始终存在着通常不可见的根本结构，这个结构决定阻力最小的途径。这也就是说，有时候我们会发现在混沌体系里能量似乎并没有循着阻力最小途径运行，对这种情况，我们首先要承认这种现象存在，不能因为它看起来不符合第一条我们就掩耳盗铃，断然否定。而是应该想到，这是因为在这个混沌体系内部还存在着暂时不为我们所知的结构或原理，是它们影响了能量的运行途径。这一点非常重要，以前有一个小品，是赵本山和范伟演的，其中范伟教大家走猫步，说走猫步就是走直线，因为猫是走直线的。这里的猫走直线就类似于混沌体系中能量总是遵循阻力最小途径。但这时赵本山插了一句“猫走不走直线,完全取决于耗子”，如果耗子不走直线猫还走直线那它就是傻猫或者瞎猫。这个耗子走不走直线，就相当于混沌系统中影响能量运行阻力的不可见的根本结构。比如说，好多人学了经方体系后就不承认温病学里的某些观点，认为表证桂枝汤、麻黄汤就够用了，表寒里热还有大青龙汤，为什么要用到银翘散、桑菊饮之类呢？这其实就是因为风温病涉及一个从手太阴肺起病隐含结构，它没有遵循伤寒表证从足太阳膀胱经起病的麻黄汤、桂枝汤的立方原理，就是因为它虽然表面上也是个表证，但隐含的结构决定了二者能量运行遵循的途径有差异。
还有一个中医界争论最多的，关于叶天士提出的“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”的公案。说柴胡劫肝阴，好像是在说用了柴胡能把好好的肝阴劫走，葛根竭胃汁好像说用了葛根就能把胃阴、胃液搞衰竭了。长期相传，就有越来越多的人纷纷强调柴胡、葛根不能轻易用，用了肝阴，胃汁就伤了，搞得好像柴胡和葛根是什么毒性大的不得的药。但紧接着，又出来一批人，他们说我就是经方派，我经常用柴胡、葛根，也没见劫了谁的肝阴、胃汁，我治的这些病人效果都很好，他们也都活得好好的。而且《伤寒论》里也讲用了小柴胡汤以后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身畿然汗出而解”，这不挺好的嘛，哪里就劫肝阴、劫胃汁了？
之所以产生这种争论，就是忽略了人体这个混沌系统的这一特性。还是以猫追耗子为例，耗子跑了猫就要去追，若前面没耗子猫还乱追那只能是疯猫。叶天士所说柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁的时候有一个明确的前提，这个前提就是“温邪犯肺”，风温犯肺病邪是从口鼻直接侵犯的肺。肺为娇脏，肺津易耗，风温侵犯到肺以后，正气要从脾胃而出升发到胸中抵抗病邪，阻遏熵增就会发热，产热的位置在肺，不再体表，也不在足太阳膀胱经。病人身上会有些酸楚、不舒服，但这也是肺部病灶的刺激通过肺主皮毛产生的伴发症状，和太阳表证的头项强痛，恶寒身疼病位上有本质的区别。遇到这种情况，最好的办法是打通肺气的阻滞，因肺为华盖，位于上焦，治上焦如羽，非轻不举，所以我们治疗上要选用一些轻清宣透的中药。而且我们前面讲过，伤寒六经病，邪气的形式偏清的，而温病一旦发病就偏浊，肺脏必须玲珑松透，肺气为浊邪所阻就用一些芳香宣透的药物将其恢复清利的状态。而阳明属金，金性清肃、洁净，所以温病学中，借用伤寒阳明病的思路和方药最多。这其实就是要秉承阳明降浊的特性，用这个肃降得功能使气机由浊返清。基于以上原因，才用薄荷、连翘、银花这些既清凉又芳香化浊的药物，然后挟风的，加入薄荷、牛蒡之属，夹湿者加入滑石、芦根之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏,则热自然易治。
在这个过程中病是怎么好的，它靠的是阳气的趋病性和祛病性。阳来自哪儿？来自胃的阳气，阳气也就是津液。所以我们说整部《伤寒论》的治疗理念核心就是“救阳气，顾津液”，津液阳气本为一体。胃的阳气和津液输布到肺，通过增强肺的宣发肃降，让阻遏的肺气恢复正常病就好了，是这么一个过程。在这个过程中，如果说你用治疗太阳病的葛根，或者用治疗少阳病的柴胡把胃里的津液和阳气往表和半表半里调动，导致大汗而消耗，那么到达肺恢复肺的清肃功能的部分就少了。胃一虚，肺津液就亏，热势必然加重，同时正气病邪及会直接逆传心包，进而引起高热惊厥，神昏谵语。所以说，叶天士“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”是有前提的，首先这个病位不在太阳和少阳而在肺，这种情况下用了柴胡、葛根，他才会劫肝阴、劫胃汁。叶天士从来就没有说伤寒太阳病、少阳病不能用柴胡、葛根，也没有说在这种情况下用柴胡、葛根会劫肝阴，竭胃汁。
我们看，伤寒太阳病和温病初起事实上涉及的是人体的两套系统，二者为什么为产生争论，就是因为没他们只注意到了伤寒六经的阳气运行模式，而没有注意到温病遵循的是另外一套模式，二者实际上涉及的是不同的物质结构。再者，温病学中为什么要用那么多清轻疏利的药，就是因为温病一开始就是因为前降的功能受损，与阳明的清肃功能相关，于伤寒太阳病是太阳的升散功能受损截然相反。当影响弹性自适应系统清肃的功能时，其内部运行的津液就会化浊、生毒，这个浊毒就必须用清肃的方法才能治好，因为肺金的肃降还有清洁的功能，这是阳明病的范畴。
那么温病里为什么还还会有好多芳香的药在里面呢？比方说《温病条辨》里有一个上焦宣痹汤，它的成分是淡豆豉、枇杷叶、射干、通草、郁金。我们粗看这些药甚至觉得他们很稀松平常，甚至平常都不怎么重视它们。你看，淡豆豉就是豆子发酵了，我们吃的豆豉鱼里就是这种东西，它就是一种食物，这里居然用来治病。通草轻飘飘的，十克就满满地一大把，平常通乳、利尿都没觉得有多大力量，这里居然用来治温病。枇杷叶也是一种轻飘飘的树叶子，平常就是有点润肺止咳的作用，也不是什么力量特别大的药。相比而言射干利咽治喘还用的多一点，而郁金有凉血活血解郁的作用，好像也与治肺系温病没有什么关系。为什么这五个药配伍成方，就有宣上焦痹的作用，能主治“太阴湿温,气分郁痹而哕者”。这就是因为吴鞠通注意到三焦的独特性质，之前中医一直认为三焦有名无形，不把它作为一个真正的脏器来对待，这就等于忽略了人体内实际存在的一个结构。民国年间的张锡纯提出了三焦是人身的网膜，才有人慢慢的把它当做一个真实存在的结构，到我们现在提出了弹性自适应系统，我们才将其确定为一个遍布人体内外的大系统。到了这一步，我们再返回去看《金匮要略》“三焦者五脏汇通原真之处，为血气之所注，腠理者，皮肤脏腑之纹理也”，这说明这一结构早在张仲景时代就认识到了，但后来却一度被人忽略了上千年。温病的病性是偏浊的，所以它最容易影响到相应部位的微循环畅通，所以温病与三焦的关系更为密切，这也就是吴鞠通将温病学采用三焦辨证的原因。有人说吴鞠通讲的温病三焦辨证没有实际意义，所谓上焦温病，中焦温病，下焦温病，其实不就是上部心肺病、中部脾胃病病、下部肝肾病，得病的还是五脏六腑，说三焦辨证没有什么实际的用处。提出这种观点的人，就是因为他就没有认识三焦的独特性，没有把三焦当成一个具体的结构，要知道但凡功能必须依赖于特定的物质结构，脱离了特定物质结构的功能就会失去意义。所以他们看到吴鞠通提出上焦宣痹汤以后就觉得很奇怪，觉得你宣哪儿的痹了？上焦不就是心肺吗，那你心有问题就治心，肺有问题就治肺，你说上焦宣痹还不是想标新立异，哗众取宠。事实上，上焦宣痹汤是宣通的是弥漫到上焦的弹性自适应系统里筋膜微循环的浊气阻塞，他宣通的是微循环中的湿浊毒邪阻滞。所以说上焦宣痹汤能治好多意想不到的病证。
再比如王孟英的清络饮，用荷叶边、竹茹、丝瓜络、银花、扁豆花、西瓜翠衣，乍一看这哪药啊，除了银花，都是些蔬菜水果的边边角角剩下来的东西。比如荷叶以前用来包东西，丝瓜络就是刷锅用的丝瓜瓤子，竹茹就是编竹器时刮下来的丝，扁豆花就是吃的扁豆开的花，西瓜翠衣就是吃剩下的西瓜皮把绿色的部分刮下来，这整个就是厨房垃圾开大会嘛。但为什么这样用，因为肺络恰恰是肺内外的弹性自适应系统，它其实就是与肺有关的微循环，这些部位就属于肺的边边角角，就是肺的丝和瓤，所以用药业就用这些边边角角，丝丝瓤瓤。温病的结构基础就在这里，为什么有的伤寒家不接受温病，就是因为他没有认识到这个新的结构。
那么我们再给他找一个更大的佐证，其实在《金匮要略》里张仲景对三焦的结构和功能有更清楚的认识，而且用生动的例证对三焦系统本身疾病和所对应脏腑本体所发生疾病表现和预后上的实质差别。《金匮要略·五脏风寒积聚病》“三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳，下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈”。历代对这一条文的讲法很多，说啥的都有，但我们看到这段话，最直观的感觉是什么？它描述的症状看来来很重，都是脏器衰竭的表现，应该是慢性消耗性疾病快要死了，但他谈预后的时候却说的轻描淡写，说“不须治，久则愈”，可没有说“不可治，久则死”。《伤寒论》、《金匮要略》谈到“不须治”的时候大多数情况都是治救不活的情况，那这个属于什么情况？你想想，病人都嗳气不止了，那不是除中吗？马上就要回光返照了吧！就算这个没事，那遗溺失便呢大小便失禁呢，够重了吧，他说不须治，久则愈，问题在哪儿？其实不管有多少人在争论，这个问题的解释其实很简单，因为这个病的病位并不在真正发生于脏器，而是在三焦膜系统上，在包裹脏器的弹性自适应系统上。他是弹性自适应系统的功能失调，既然是自适应系统，就说明它有自我调整的功能，脏腑本身没事，经过一段时间的自我调节就好了。
我们讲了这么多，就是要说明三焦腠理就是我们的弹性自适应系统，这个道理在《金匮要略》上认识的非常透彻，张仲景绝对是把弹性自适应系统它当做一个独立的存在来认识的。但由于《金匮要略》原文太过简洁，我们又长期受到三焦有名而无形的影响，所以关于三焦的问题长期以来就形成了一本糊涂账。我们既然三焦通行元气和水液，又说它有名而无形，只是五脏六腑功能的概括。这等于无形之中把三焦这一脏器给弄没了，自然就导致好多问题解释不清，解释不清就瞎解释，不停地发文章。那么现在我们知道这个结构以后，这个问题就完美地解决了。
（3）这种始终存在而通常不可见的根本结构，不仅可以被发现，而且可以被改变或利用。这也是弹性自适应系统的重要特点之一，对混沌体系这一特点善加认识和运用，可以解决解决历代《伤寒论》注家面临的许多牵扯不清的问题。
通过学习，大家应该对经方六重境有了一个初步的印象：第一重理事未融境里，他学习了好多中医理论上的东西，但是理论没有找到具体的着力点。讲道理处处可以自圆其说，但没有具体的身体物质支撑这些理论。所以当面临新事物时，就只能用五行生克、阴阳关系，甚至易经八卦、五运六气的东西去自圆其说。但单纯理论上的圆满怎么去传给别人呢?别人学了以后该怎么去应用你呢？别人用怎么产生临床效果呢？这就是理事未融镜面临的问题。要解决这个问题，一方面要加强临床实践，另一方面就要从混沌系统角度来看问题，看他体内有没有潜在的结构可以发现，然后这个新的结构与用中医理论去定位。一旦理论有了结构支撑，你的理论就不是理事未融，而是理事已融。否则的话，五行生克，如环无端，一个治法没有不能治的病，状如隔山打牛，实则自欺欺人而已。
第二重方证相应境，方证相应境里引入瞑眩反应的观点。应用方证相应思维时，最需要走出的误区就是直接把汗、吐、下、和、温、清、消、补八法直接直接与病人治疗后的反应等同起来：认为让病人出汗就是汗法；让病人拉肚子就是下法；用补法就总能使身体强壮等等，以此类推。这样理解会有什么问题呢？因为我们经方治病真正的原理是调动、调整体内的阳气去打通阻滞。事实上人只有一种病，就是阻滞，阻滞打通了，什么病也就好了。病好了的同时，也是阳气的一个自我调整的过程，在此调整的过程中，病人可能出现各种不可预知的反应，其中就包括或汗或泻或呕吐等。这些反应并非一定和我们所用药物的特性一一对应，所以我们把打通阻滞以后出现的所有伴随反应统称为广义的冥眩反应，而不是说只有病人感到难受时才叫冥眩反应。
例如我用了麻黄汤后病人出汗就属于冥眩反应，因为服了麻黄汤不出汗病好的也比比皆是是，所以不能说麻黄汤的作用就是出汗，也不能说服了麻黄汤只有出汗了才有效。麻黄汤进入体内，自然要调动机体正气发挥调整功能，出汗、不出汗、甚至鼻衄、心烦等都不过是在这个调整过程中伴随的不确定的外在反应，而非必然联系。
就像栀子豉汤，这个方子是清胸中郁热的，热郁在胸中但还没传到胃，上扰心包，所以心中懊恼，卧起不安。用清胸中郁热的栀子豉汤，郁热清了病自然就好，在此过程中极少数病人可能伴有呕吐反应，但吐不吐都不影响疗效。有人一看栀子豉汤后面有“得吐者，止后服”，就把栀子豉汤理解成了涌吐药，甚至还提出什么炒栀子不催吐吐生栀子催吐。事实上栀子无论炒不炒，本来都与催吐无关，就是因为栀子豉汤清胸中郁热时病人吐了一下，就被以讹传讹了，其实就是个冥眩反应。
这就像打了胜仗，大家都在欢呼庆祝，这个欢呼庆祝的动静就相当于出汗、泻下、振栗、瘙痒等冥眩反应。但战争是通过欢呼打胜吗？显然不是，而是通过后方的运筹帷幄，前方的艰苦卓绝流血牺牲才打胜的。欢呼与大打胜仗有没有关系？既有关系也没关系，说有关系是打了胜仗总应该庆祝，也总伴随着欢呼；说没关系是说既不能通过欢呼获得胜利，也不会因为少了欢呼就招致失败。
方证相应境里面有好多东西是我们需要学、需要记的，比如一个方子，它的使用指征是什么？有哪些腹证和脉症共同构成这个一使用指征？具备了使用指征的前提下，这个方子在哪些病种中有有效的医案记录，这都是要努力去学的。但大家要知道，方证相应境中熟悉记牢方证只是一个阶段，当你逐步进入经方六重境的其它境界之后，对方证的使用会越来越灵活，你之前死记下来的一些方证、药证也会慢慢地活起来，最终就是得其意而忘其形。所以，方证又分为事方证和理方证，事方证就是根据使用指征应用经方，这些使用指征就是一系列脉证的组合。而理方证则是用方证之意而不用方证之形，不拘泥于方药、症状而用其精神实质。就像我们学书法一样，刚开始写楷书，慢慢的写草书，但是楷书是草书的基础，不大好基础就直接学草书，恐怕学成涂鸦的可能性更大。同样，没有扎实的事方证基础，想直接搞理方证，就会直接把自己搞回理事未融境。
我们一开始学方证相应的时候会觉得要记这么多方证、药证，要读懂理解《伤寒论》、《金匮要略》的条文太难了，但这只是一个阶段性过程，只要走过这个阶段后我们就会把这些知识都变成活的，而是终身都要死记硬背这些东西。在方证相应境中就有理方证、事方证，刚开始死记硬背学的那个方证是事方证，诸如桂枝汤证应该什么腹证、什么脉象、什么症状等，桂枝汤这几味药的药证分别是什么，这些都属于事方证；事方证其实我们钻研透了以后，就会发现这些内容真正反应的是病人体内阳气运行的特征性变化，是弹性自适应系统针对短暂或持久的刺激产生的一系列连锁反应，这就是理方证的基础。进入理方证后，事方证的诸多要素，有时候我们扫一下病人脸的色就全知道了，有时候摸一下脉也就知道，有时候顺通过一个症状也能见微知著，这就标志着进入了理方证的阶段，也就是得其意而忘其形。经方脉诊，本质上就是理方证的内容，所以我们不应就脉诊学脉诊，而应通过事方证进入理方证后结合临床实践自己去悟出脉诊来。
我经常用的一个自拟通阳宣痹汤就是一个理方证的例子，这个方子由葛根汤加味而来，治疗范围极其广泛。这个方子的组成首先是葛根汤：麻黄、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣；再合上一个附子汤：附子、白术、茯苓、人参、白芍，然后再加黄芪、当归相当于是当归补血汤；再加防风；然后再合上阳和汤：熟地、鹿角胶、白芥子、甘草、肉桂、麻黄。这么多方子合方，必然会有一些重复的药，葛根汤和阳和汤里都有甘草，那甘草就用6-10g；葛根汤和附子汤里都有的白芍我一般用30g左右；葛根汤的生姜如果是脾胃偏虚寒时改为干姜10-20g。阳和汤里有麻黄和肉桂，葛根汤有麻黄和桂枝，我统一用麻黄和桂枝。一般情况是桂枝10g，麻黄如果是免煎颗粒，我不管这个人是否有汗都用10g。如果饮片麻黄，不同的批次有效成分的含量不同，如果含量高的用10g会出汗不止，还会心慌，尤其是更年期的患者，所以为了保险起见从6g以内开始。这是这个方子一些重复药的处理方法。
这个方子能用来干什么呢？自从创出这个方子来之后，我治疗脖子僵，头痛，手疼胳膊疼，关节炎，手麻，畏寒肢冷，坐骨神经痛的下肢麻、凉、疼这些问题，都用这一个方子，有有一定的效果不好。即使没有病的时候，刚受了风寒喝一包就好了；一天工作下来很疲劳，总想让人肩膀上捏两下或者瘫沙发上懒得不想起来，或者浑身酸痛，喝一包就就有劲了想起来干活了；基本上这个方子我颈胸腰四肢皮肤的问题我我已用它来通治。
这个方子一开始是从用桂枝汤、麻黄汤的基础上慢慢摸索出来的，但是后来发现头项强痛的人太多了，特别是有颈椎病的，于是我就开始用葛根汤。用葛根汤后发现它除了治疗颈项强痛还可以治牙疼和颜面部的问题，因为牙齿和颜面部也属于是阳明经的循行路线。但葛根汤再好也是治三阳病中的太阳、阳明病的，如果有三阴病的因素杂在里面效果就不好，而《金匮要略》里有个近效术附汤，原文治“风虚头重眩苦极，不知食味，暖肌补中，益精气”，成分是白术、附子、甘草、生姜、大枣，正好是解决症状象葛根汤证，但实际上却有太阴、少阴虚寒因素的情况。所以我后来在用葛根汤时候，有意识地白术、附子加进去，实际上就是日本人推崇的葛根加术附汤，这样即使病人有脾肾阳虚的因素，只要没有下利清谷也同样会获得很好的效果。
想到头“重眩苦极”，就想到了苓桂术甘汤，这个方子既可以治疗脾虚痰饮，又可以治疗水饮上逆的头晕目眩，“无痰不作眩”嘛。我们看桂枝去桂加茯苓白术汤，主治“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者”,这就是一个桂枝汤从阳证往阴证转化的中间状态，再加附子不就是真武汤了。而在葛根汤加术附汤中加入茯苓，在实际药味中就已包含了前述的苓桂术甘汤和桂枝去桂加茯苓白术汤甚至真武汤在内，所以我用葛根加苓术附汤的时候更多一些。
老年人突然一改常态，嗜睡，叫醒了问答完全正常，但很快就又睡着了，CT一查是脑梗。这种情况很多，临床辨证就属于少阴病的“脉微细，但欲寐”的状态，我就用葛根加苓术附汤治疗，病人吃了三天以后就完全像好人一样，精神矍铄，健步如飞。葛根加术附汤就有治疗这种类型的脑梗塞的作用。
在进一步用葛根加苓术附汤的过程中，我发现脾胃虚寒的人很多，葛根汤往太阳输布阳气过多，病人就会肚子胀，于是就在原方中加党参，把生姜改干姜，等于是把附子理中汤也用进去了。然后这就成了一个从太阴往太阳调动阳气的一个方子，实现了表里皆治的目的。但既然是从太阴往太阳调集阳气，那么对脾胃来说它依然是调走阳气而不是补充阳气的。所以，这个方子虽然含有附子、干姜、桂枝等温热药，但吃下去对牙龈肿痛等上火的症状非常有效，并不会越吃越上火。甚至对于真正的太阴病食不下、腹胀满、下利清谷的用本方还是会加重脾胃的虚寒，必须直接用附子理中汤或者四逆汤。但毕竟这样加减已经相当于合了一个少阴病的专方附子汤，所以太阳病伴有轻微的脾胃阳虚还是可以的。
到此就形成了通阳宣痹汤的雏形，即葛根汤合附子汤。那为什么加防风呢？是因为我在治疗类风关的时候在《皇汉医学》中看到，用葛根汤加防风可以提高远期疗效。加黄芪当归是因为好多病人是因为上肢麻木就诊，这个在《金匮要略》上属于血痹，“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。血痹的特点是麻木，但不疼，用黄芪桂枝五物汤治疗，所以我把黄芪加进去，加上黄芪之后本方治疗麻木的作用就会大大增强。
而加当归的目的并不是为了补血，是因为有些病人是以肢体拘挛为主的，当归可以缓解血脉的拘挛。对于拘挛疼痛，如果冷痛的用附子，拘挛疼痛但不冷的用当归，至于这个方子中，则当归附子全有了。
加阳和汤是在后来治疗强直性脊柱炎、雷诺氏综合征、硬皮病等风湿免疫性疾病阳虚寒宁的厉害的的时候开始用的。之前有些病人下肢冷的厉害，或者大便溏薄，我是加补骨脂，补骨脂可以补肾阳，使腰、胯、腿、发凉的感觉可以迅速缓解。但真正的强直性脊柱炎、雷诺氏病或者硬皮病的时候，只有合上阳和汤才有明显的效果。阳和汤中熟地要用到30克，白芥子用10克。
再说说为什么本方中芍药要用30克，因为这个方子治的基本上都是四肢肢体的疾病，所以走的是芍药甘草附子汤的路线，芍药必须用的相对量大一点才能缓急止痛。
一开始我觉得这个方子并不适用于每个人，特别是鹿角胶、熟地、附子等，有外感或上火的时候能用吗？有一次有同时感冒、流鼻涕、头痛，也没有明显的虚证，问我有没有感冒药。我说手头正好有一包通阳开痹汤的中药配方颗粒，就给了他，吃上以后还真就好了，比平常好的还快，也没有不良反应。后来我发现牙疼上火吃它也能好，并没有那么多禁忌。后来我终于明白，是这个方子在六经体系里形成了自我循环循环，他是从少阴太阴调能量，途径少阳直达太阳，他已经把这个能量运行体系完整的打通了，所以说这个方子吃了不上火，甚至有头疼上火的症状也可以吃。而相反，如果单用葛根汤，如果葛根用量大了病人反而就会腹胀，出现类似太阴病的表现。倒也不是葛根本身有多寒凉，而是本方就是一个从太阴少阴调阳气往外散的方子，阳气调到体表在脾胃的阳气少了才会腹胀。这个方子就相当于按六经顺序从阴到阳、从里到外统统打扫了一遍。
这种治病的思路，就相当于房间里掉了一根针，该怎么找呢？当然你可以用各种精准定位的方法来有目的地寻找，但也可以把整个房间大扫除一遍后自然就能找到。这个方子就相当于后者，所以说，这个方子用的是理方证的思路。一开始我也不相信有这种治法，但经过数年的临床应用，本方虽然在内脏疾病的治疗上用的少，但对于头项躯体四肢经络的疾病，无论寒热虚实表里，均有极高的有效率，对辨证的要求反而降低了。而且整方使用，不良反应反而小于其中一些单味药。从经方六重境来说，本方应当属于方证相应境和经方扶阳境，总体立方思路是扶阳，遵循的是从阴到阳、从里到表的思路。
到了救逆降龙境，我们要考虑这个“龙”到底指什么？怎么才是降龙。归根到底，降龙就是在治厥阴病，包括足厥阴肝和手厥阴心包。足厥阴的问题，最典型的是奔豚，即气从少腹上冲行，本质上是肝风动引起冲脉气机的逆行，降龙也就是降服冲脉气机的逆行，只要具备这种气机特征的，我们也可以称之为广义的奔豚。
引起冲脉气机上逆有几种情况：
（1）胸中阳气不足不能镇摄冲脉而气机逆行：《黄帝内经》讲“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。是故阳因而上,卫外者也”；又讲“君火以明,相火以位”，心中之阳气为君火，君火光明，不失其位，则相火运行于三焦，内温脏腑，外养百骸。君火不足，则相火不安其位，化为龙雷之火而循冲脉逆行。所谓降龙，即降服龙雷之火也。桂枝加桂汤，主治“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者”，通过桂枝汤加大桂枝的用量来温通心阳，加强主动脉向下的运行力量而发挥镇摄冲脉，治疗奔豚的作用。
（2）胃气不足，通降无力而致冲气上逆。冲脉隶属于阳明，与足阳明胃经并行，一方面“冲为血海”的功能依赖于脾胃化生之气血的灌注，另一方面足阳明胃的通降功能可防止冲脉气机之上逆，故陈修园说“冲脉不治，取之阳明”。因此，强化胃阳，增强胃气的通降功能就可以治疗冲气之上逆，张锡纯的降胃镇冲汤，全方由生龙骨、生牡蛎、代赭石、生山药、生芡实、半夏、生杭芍、苏子、厚朴、甘草、柏子仁、枸杞子，就通过这一机理而起作用。
（3）水气上逆。苓桂剂的治疗作用多与心下悸、脐下悸以及气上冲发为奔豚或欲作奔豚有关。
其中苓桂术甘汤主治“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”，这是伤寒若吐若下后，胃阳不足，而水气循冲脉上逆，故心下逆满，气上冲胸，起则头眩。若发汗则冲逆之水气动摇于十二经脉，故身为振振摇。
苓桂甘枣汤主治“发汗后其人脐下悸者 欲作奔豚”，本方于苓桂术甘汤仅一药之差。苓桂术甘汤病位在心下，冲气挟水饮从心下上逆，所以用健脾燥湿的专药白术来治疗。苓桂甘枣汤悸动在脐下，需祛脐下之水。弹性自适应系统在上者偏气，在下者偏血，大枣色红入血分，通行十二经而利水，故用脐下悸用大枣。其实桂枝茯苓丸也属于苓桂剂的一个变方，所以也治“动在脐上”，只不过本方有桃仁、丹皮等血分药，所以就没有用到大枣。
（4）肝气扰动导致冲脉上逆。《金匮要略》奔豚汤治的就是这种情况的冲气上逆，“病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之”；“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”；“奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之”。这几种情况都属于冲气上逆，但主要与肝有关，系肝气扰动冲脉逆乱所致。治疗肝气扰乱冲脉的奔豚汤由甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根白皮组成，因肝体阴而用阳，以藏血为体，以疏泻为用，故首先以当归、川芎、白芍三味入血分的药物通过养肝血而调柔肝气，从根本上减少对冲脉的扰动；黄芩、半夏、生姜、大枣、党参这几味药见于小柴胡汤，其中以生姜、大枣、党参补太阴之虚，黄芩清少阳之热，半夏降阳明之逆，其意义皆与小柴胡汤相同。但偏偏没有用小柴胡汤的君药柴胡，是因为本方所治虽有往来寒热，腹痛等颇似少阳病小柴胡汤证，但事实上却与外感无关，纯系逆乱的肝气通过厥阴与少阳的表里关系影响到少阳所致，故非柴胡所能治疗。葛根清凉走阳明经，可清肝气化火而乘于阳明，甘李白皮（李子树的根的皮）非药房所常备，用桑白皮代替，色白清肃肺气而平肝也。可见，对于肝气扰动冲脉所致的奔豚，要从养肝血而柔肝气，扶太阴而清肃阳明，肃肺气而佐金平木，清少阳而表里兼治等全方位进行治疗。
（5）厥阴病的气上冲心与热利。气上撞心我们讲过乌梅丸证，乌梅就是解决肝气太过亢逆上撞心的，这是龙火上腾的一种现象。还有一种是肝的厥逆，肝火冲击大小肠和膀胱，导致热利下重，或小便不利、会阴憋胀、下焦坠胀、崩漏下血等，典型的是白头翁汤证，是由肝热内盛冲击肠道、膀胱子宫等导致的。
手厥阴心包病变也属于厥阴病，温病逆传心包后高热惊厥，也属于降龙的范围。另外手厥阴和足厥阴是相通的，手厥阴是心包，属于焦腠的范围，足厥阴也是属于焦腠层面的疾病，二者在弹性自适应系统上是相连的。在温病中肺热如果耗伤津液就最容易逆传心包，逆传心包就会高热惊厥、神昏谵语，在此基础上再传足厥阴就会出现四肢抽搐，到了囊缩舌卷的阶段就是危证了。
在内伤病，我们看《金匮要略》治疗中风有《古今录验》续命汤，是由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁这么一个方子，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。这个方子治疗中风中经络四肢不灵、口眼歪斜有效果，另外治一些奇奇怪怪的神经系统疾病，如脱髓鞘性疾病，运动神经元病等有时候也有效果。治中风这个方子就有点像麻黄汤、桂枝汤、越婢汤组成的一个方子，这是治中风的一种办法。还有一种办法我们如风引汤，这个方子用了很多重镇的药，如赤石脂，白石脂，紫石英，寒水石，石膏，滑石，把石头类的药都用了个遍。治疗中风的返魂汤实际上是麻黄汤，还有侯氏黑散。结合起来分析一下这些治中风的方子有什么特点？镇肝熄风汤模仿的就是风引汤，这个其实是个什么道理呢？有人说外风和内风要分清楚，再分出什么类中风、真中风等？
其实中风的根源在这里：人的阳气是由里向外散发的，散发的顺序是前降后升，这是一个体表的顺序，但是体内有一支脉叫冲脉，如果说表部一闭，当阳气向外冲击不出来的时候，他的反作用力会逼迫里面的阳气上升，里面的阳气上升以后就会产生气血并走于上而发为薄厥，或者中风。相反，如果把体表一打开，外面的阻力没了，里面厥逆的自然就下降了，气血就恢复循环。这就是用小续命汤、侯氏黑散这些解表的方子治疗中风的原理，把外面打开，里面自然就恢复了。
还有一种思路，如果体表没有阻塞，里面往上顶，那我们就直接把冲气降下来，降下来之后循环也就恢复了，所以说用了大量石头类药物，赤石脂、白石脂一类，用了石头类的药物作用在冲脉，作用在冲任督的起始之处，也就是胞中。这些药共同的特点是增加了胞宫的收摄能力、翕吸能力，增加了引火归元的能力。
有个方子叫震灵丹，这个方子来源于《道藏》，传说是一个神仙传下来的方子。震灵丹的成分几乎以石类药为主，为什么这么用好多人理解不了。这个方子本身治疗崩漏，已经崩漏了还用这么多重坠的东西，血不会流的更多吗？实际上这些重镇的石类药全部都是入胞宫的，入了胞宫以后就能加固任督冲三脉，奇经八脉一加固血就不流了。
尤其是固冲脉，为啥张锡纯发明一个方子叫固冲汤？他的根本道理是固奇经，大家想想震灵丹这个思路，用常规理论解释不清，他一定是用奇经的思路。而固奇经用石类药，与《金匮要略》风引汤治疗中风的思路是一致的。
所以说研究《金匮要略》治中风的这几个方子我们应该和《伤寒论》里治疗太阳病的方子结合起来，我们知道人体内气机是后升前降，这是用来治疗普通病的。涉及到奇经以后，会有个表升里降，正常情况下表应该是升散的，里应该是敛降得。冲脉之气，也就是脑的能量从中脉降到丹田，后天反先天，先天后天相见，水火既济。表证的中风，伤寒六经的中风都是表不升而杂病的中风都是里不降，里不降的原因可能是表不开，所以说他有小续命汤，也可能是表开了里还不降，所以有风引汤，这种情况下我们的思路就理顺了，这是救逆降龙境的思路。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 3472
