施医生讲中医：中医思维看西药（3）——以糖皮质激素为例

中医思维看西药，也更新到了第三期了。

在这个系列里，施医生努力将晦涩的中医知识，讲得尽可能让西医医生都能听懂，为了检验成效，还请了我当西医的兄弟给我把过关，反响还不错。

施医生读大学的时候，曾经提出过“中医医师对西药应该有自己的认知”。但同学表示不理解，答曰：“难道你还想搞一个中物理、中化学出来吗？”

当时的施医生，尚未真正进入临床看过病，理论缺乏实践支撑，所以未能说服我的同学。

但现在，施医生已身经百战，

作为笔者，施医生将结合真实的临床，给各位带来一个全新的视角。

同时“中医思维看西药”，也是对中医医师自己的一个思维训练，用这个锻炼过的思维重新去看待中药，相信会有新的境界。

糖皮质激素，这是每一个医生都又爱又恨的药物。

不管什么病，

小到感冒发烧，大到风湿骨痛，

只要激素用下去，疗效如神！

不管是大剂量激素冲击抢救病人，还是普通量激素诱导缓解，还是长期激素维持病情，激素都是非常可靠的战友。

但是这个药问题也很多，包括副作用，包括一些用药的瓶颈（一开始用得好好的，到后面就一点用都没有了）等等。

闲话不多说，咱们直接看糖皮质激素的资料，以甲强龙为例。

1.欣赏说明书：药理作用和不良反应，梳理临床事实

噢，不愧是糖皮质激素，适应症是真的非常广泛，光是分类，就包括风湿免疫性疾病、皮肤疾病、过敏性疾病、眼部疾病、胃肠道疾病、呼吸道疾病、水肿、器官移植、血液疾病、肿瘤、休克、神经系统疾病……

而这些适应症背后的药理作用，我们用几个词语，可以概括为：

①抗炎作用 ②调节代谢作用 ③免疫抑制及抗过敏作用 ④抗休克作用 ⑤刺激骨髓造血作用 ⑥兴奋中枢神经作用 ⑦增强血管对活性物质反应性作用 ⑧允许作用 ⑨对骨骼作用。

现在看看不良反应。

得益于多年来的人气，目前也收集到了很多“不良反应”。

不良反应里面也有常见和罕见之分，

比较常见的，包括：

加重感染，高血糖，满月脸水牛背，消化性溃疡，骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓……

也太多了，不一而足。

2.运用中医理论提出假说

再次引用《黄帝内经》的一句话：

知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。

这里其实用一句话即可说明糖皮质激素的功效：

以多靶点消耗真阴为代价，多靶点振奋阳气。

3.根据临床事实，证明中医理论假说

这一段内容会很多，咱们一个一个列举，尽可能把一些常见的药理反应给各位讲透。

3.1抗休克作用

说是抗休克，但不是所有休克都能上激素，毕竟休克的种类很多。根据病因分类可以分出一堆，根据血流动力学可以分出一堆……大家都是医生，默认都懂，这里就不赘述了。

糖皮质激素主要应对的是分布性休克，其病理生理机制包括：增高血管紧张度，降低毛细血管通透性，多靶点降低炎症因子的释放等。如果从细胞因子的层面去阐述，内容就更多了，这里暂时略过。

这里可用于拟合的中医术语：回阳救逆。

这里的“回阳救逆”，笔者认为总体上贴切，理论仍有继续精细化的空间。

这项理论工作，笔者的专业能力就不够了，希望由重症监护专业的中医医师来完成。所幸，广东省中医院在中医重症方面是非常强劲的，也经常能看到医院公众号的报道，笔者也是向往已久。

笔者也翻译过一本日本人写的手册，关于汉方药在重症医学当中的应用。

可惜出版的事儿没谈妥，如果有朋友有出版社方面的人脉资源，这里顺便求助一下。

3.2升血糖作用

各位还记得笔者的上一篇《中医思维看西药（2）——以维A酸为例》吗？

维A酸同样有升高血糖，降低糖耐量的副作用，并且上一篇施医生给出的结论是——振奋脾阳，伤脾阴。（其实准确说应该是胰阳、胰阴，这里为了照顾原中医理论，仅提一嘴）

糖皮质激素，在这里，也是一样的作用。

振奋脾阳，促进糖异生和减少糖利用；

伤脾阴，加剧了胰岛的生理储备消耗。

3.3负氮平衡作用

翻译成大家都能听懂的话，就是加速胸腺、肌肉、骨骼等多组织蛋白质分解，并抑制蛋白质合成。所以大量、长期服用激素的病人，多少会有肌肉萎缩、骨质疏松、皮肤菲薄、伤口愈合延缓的现象。

中医理论，如何看待？

我们看《中医诊断学》教科书，是怎么描述阴虚内热的？两颧红赤,形体消瘦,潮热盗汗,五心烦热,夜热尤甚,口燥咽干,对吧？

其中形体消瘦，说的就是肌肉萎缩的现象。

除此之外，还有很多中医教科书没有提到的现象，比如笔者的本专科——皮肤病学相关的表现，就有“皮肤菲薄”、“伤口愈合迟缓”。

我们皮肤科医生肯定都给疤痕打过激素封闭针，对吧？

其中一个非常重要的副作用，就是皮肤萎缩！

皮肤科医生肯定看过激素依赖性皮炎，对吧？

其中一个非常重要的表现，就是皮肤菲薄，屏障薄弱！

这两个疾病，都是外用糖皮质激素导致的不良反应，外用则在局部产生“伤阴”表现。

那么，这样一来，“伤口愈合迟缓”的道理也逐渐清晰——因为伤阴了，机体的储备被消耗殆尽，没有余力去供养组织的修复了。

如果受损严重，那就是溃疡形成；即便是能长好，那么也将会是不良愈合——机化。最后遗留色素沉着、结节、肉芽肿、疤痕等。

3.4满月脸、水牛背

笔者年资尚轻，且人在基层，病人不多；

但也曾经亲手治疗过一例满月脸水牛背。

患者是天疱疮，中年女性，工人。一开始是在外院治疗，经过治疗呢，天疱疮好是好了些，其实依然在发作，但人给吃成满月脸水牛背了，皮肤吹弹可破，痒得很，血糖、血压也高了，因此为了追求进一步治疗，患者来笔者处就诊，目的其实不是为了满月脸，而是控制天疱疮。

那么笔者接手的时候，患者是在在服用甲泼尼龙（美卓乐）6片bid的，48mg/日。

于是肯定是上了中药治疗，健脾、去心火、滋阴除湿。

这个病人在笔者这儿看了一年时间，是亲眼见证她从又红又大的猪头脸，逐渐变成瘦弱大妈的样子。

可惜没留照片，不然还是比较震撼的。

在这个病例当中，患者既有天疱疮本身的病机，又有长期大量使用激素带来的整体多靶点伤阴表现。

这里的伤阴，是影响脂肪代谢为主。脂肪代谢，我们知道是肝脏的生理功能，所以结合患者状况，这里的猜想是：高血糖是伤了脾阴。高血压、脂肪重新分布是伤了肝阴。

3.5抗炎作用

在急性炎症的治疗中，存在一对矛盾：炎症本来是有血管系统的生物个体为了保护自己产生的反应，目的是消除抗原，为后期修复创造条件。

但炎症过于亢进则反而会伤及自身，并且无法进入修复状态。

所以，在急性炎症期暂时使用糖皮质激素，我们称之为“诱导缓解”，属于战术上的“用时间换空间”，先缓冲、拖时间，同时跟上根本性治疗/或者等待免疫力起效，徐徐图之。

但急性炎症使用激素，一般时间不长，要么好，要么坏，还等不到出现阴虚后果，战斗就结束了。

而在慢性炎症的治疗中，激素仍然占有一席之地，比如风湿免疫类疾病。由于这类疾病缺乏根治方式，所以用激素拖时间、止损，是一种有效但不得已的做法。

长期使用，会影响对感染的抵抗力，会变得容易出现反复感染。

这种情况下，阴虚的本质会逐渐暴露出来。

这里着重讲一下跟感染性炎症有关的方面。

这里要再延伸一下知识点：关于感冒的症状。

有一次，笔者的夫人跟人去疾控中心做社会学调研，疾控中心的人给她们讲了一个他们工作的故事，关于如何识别、预警登革热患者的故事。

这个病人，一开始是去骨科医院看的病（具体什么症状不清楚），医生给拍了片子，没什么事情，开了点西乐葆就回去了。

过了几天，他开始发低热，并到发热门诊就诊，急诊做了个血常规，医生开了点感冒药就回去了。

医生没觉得有异常，但疾控中心的专家却根据后台，捕捉到异常了，赶紧跟患者电话联系，最后确诊登革热。

夫人说，整个故事听下来，感觉疾控中心的监控还挺牛逼的，这都能抓住。

笔者发表了不一样的意见。

首先，笔者是高度肯定疾控中心专家的工作的，但笔者认为，这件事本来可以发现得更早。

哪个时间点呢？

关键词：“骨科医院”。

患者去骨科医院就诊，虽然具体不知道，但多半是出现了颈椎酸痛，腰酸背痛的症状。

这种症状，西医不懂，但中医应该非常熟悉：

《伤寒论》：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者……”

很明显，患者本来是在出现颈椎酸痛，腰酸背痛等症状的这个时间点，就可以定性为感染的。

而诊断靠什么？靠搭脉！

这种疾病初期的情况，在西医手里是抓瞎的，但如果是基本功扎实的中医医生看，比如施医生，一搭脉，啥都知道了，肯定是第一时间让他去做血常规。

血常规做出来，是不是可以更早警惕登革热了？

好，我们现在知道，感染性疾病初期，是有腰背酸痛的症状的。

现在反过来看看肾阴虚证，里面刚好就有“腰膝酸软、腰背疼痛、失眠多梦”的症状。

腰膝酸软是骨质疏松、肌肉萎缩导致的，跟感染无关；

而腰背疼痛，就跟感染有联系了。

我们从上文可以得知，长期大量使用激素，可以让人免疫力下降，对感染的缓冲力下降。

那么，长期反复出现“腰背酸痛”症状，并且脉诊伴有浮脉的，很显然，就是感染缓冲力下降带来的后果了。

同时，“失眠多梦”的方面，不知道各位看官有没有这样的经验：感冒发烧的时候，睡眠往往会差一些，虽然能睡得着，但容易做噩梦，感觉会特别激烈，特别累。

笔者的解释是，机体与病邪在身体里斗争，会影响潜意识，潜意识出现斗争感，则出现如此梦境。

讲解到这里，肾阴虚的失眠多梦，其内在逻辑是不是开始清晰起来了？

说个题外话，事实上笔者治肾虚型失眠，就是这样的思路。

失眠，可能性太多了，没有一个固定的套路。

治疗，要建立在精准的诊断能力上，而笔者的手段，就是搭脉。

当诊脉准了，出现其中一种肾虚兼外邪这一种情况的时候，一边频频驱邪，一边缓缓调脾，最后徐徐进补，患者还是会有信心的。

因为在驱邪的阶段，就会取得一些阶段性的成果。

噢对了，糖皮质激素还有一个副作用，那就是兴奋、失眠。

对上了。

3.6消化性溃疡

很多医生在住院部静滴激素的时候，会有一个“预防性抑酸护胃、补钾”的操作。

其背后，就是一个令人头疼的副作用——消化性溃疡。

笔者在上一篇帖子《【案例】舒普深、利奈唑胺都没有搞定的39℃发热，中药治疗秀肌肉》当中，也提到了激素。

患者紫癜，累及胃肠、肾脏，按照西医常规是需要使用激素的，但当事医生因为惧怕激素的副作用，所以只用了笔者开的中药，没有用激素，最后反而成就了中药的疗效。

激素导致消化性溃疡的的中医病机，应该也是呼之欲出——伤胃阴。

同时，《中医诊断学》教科书里面提到，胃阴虚有一个症状，那就是胃口大开，这也跟激素的副作用相符合。

真的好巧噢。

4.总结

到这里，糖皮质激素的一些常见药理作用，就解读完毕了。

总体来讲，与中医的“伤阴”模型的拟合度，还是很高的。

并且，在实验中医学当中，实验人员本来就是用糖皮质激素来模拟“肾阴虚小鼠模型”的。造模后小鼠一开始多动、警觉、多食、多饮，一周后逐见竖毛、毛发无光泽、拱背少动、反应迟钝、呼吸沉迟，悬尾倒挂试验（+）等。

本系列，以后仍然会持续更新。

这个系列，对笔者自己，也是一种鞭策，也是一种思维训练。

也希望有更多朋友能够认识到中医学的魅力，

看看中医学是如何做到执简驭繁，

看看中医学是如何将一连串孤立事件，建立联系；

看看中医学是如何将理论付诸实践，解决问题；

看看中医学，在21世纪的背景下，如何丰富自身理论，走向进化。