“经方六重境”第八讲
四川-海天 推荐上一次我们讲到经方六重境的燮理焦腠境，燮里焦腠境涉及到人体的独特结构，这一结构根据侧重的不同，我们可以将其命名为间质组织、间质纤维系统，肌筋膜系统等，在今天的课程里，我们还要赋予它一个新的命名，叫弹性自适应系统。上述所有的不同命名，分别有其各自的优点和缺陷。
纤维间质系统，既包括各类纤维，还包括渗灌于纤维间隙的一种介于液态与固态之间，类似于皮冻样的物质，运用纤维间质系统这个概念的特点是它能完整地表述这一结构。
肌筋膜系统，它更多地倾向于描述肌肉、肌腱及筋膜，它是特化了的纤维系统，它主要与运动系统有关，所以更多地被人用于指导推拿按摩等领域。用肌筋膜系统解释《伤寒论》六经辨证则有点勉强。
经过多方比较，我倾向于用弹性自适应系统这个术语来描述间质纤维系统的生理、病理特性，因为六经辨证体系和经方六重境涉及的许多基本原理，都能很有效地通过这一系统得到合理的解释，用于指导临床诊疗，也更加实用。
这张图片来自《解剖列车》，描述的是我们纲买回来的一块肉，把这块肉撕开，肌纤维之间能看到很多既像膜又像丝又像棉絮样的东西，这就是遍布我们身体，无所不在的纤维系统。这个纤维系统把我们的身体结构完整地连接起来，协调、修正运动系统，从而实现完成各种精细复杂的动作。我们以前学习解剖学的时候，总是以为肌肉收缩就产生运动，事实上单靠一块肌肉或一群肌肉收缩要完成一些精细的运动很难，要完成一个精细的运动需要大量肌肉内或肌肉间的非肌肉纤维组织的协助，对肌肉运动的方向、速度、幅度、力度产生精细的影响，从而合力完成一个或一组精细的动作。因此，我们以前以为的各种运动均是肌肉或肌群收缩的结果是不对的，事实上，这些纤维组织小到包绕、连接肌纤维、深入肌肉内部包绕肌束，大到在不同的肌肉间形成连接，甚至特化为肌腱，腱膜、腱鞘从而为我们所重视，可以说对运动的调节发挥着举足轻重的作用。
根据我们以前所学的知识，“细胞是生物最基本的结构单位,也是生物最基本的功能单位”，但若是以为生命体就是足够多数量和种类的细胞组合而成的，那就大错特错了。事实上，我们的身体除了构成机体的各种细胞以外，整个纤维系统也起着重要的作用。如果以莲蓬举例的话，我们身体的细胞更像是莲蓬里面一个一个的莲子，而去掉莲子的整个莲蓬就是我们的间质纤维系统。我们体内细胞间、组织间、器官间各种调控信息的传递，如内分泌调控的各种激素，神经调控的各种神经递质，免疫调控的各种免疫因子与细胞因子等调控信息要发挥作用，都依赖于间质纤维系统中的组织液的迁移与流动。
而这个纤维系统本身还能独立发挥除上述几种调控作用之外的另外一种独特的调控作用，该作用从未被真正重视，但是却至关重要，这就是“张力调控”。这是因为这个遍布全身内外的纤维系统独自形成了一个人形的立体纤维网络，它本身就是一个自适应的应力系统。
何谓自适应的应力系统呢？比如我们面对一个棕丝的枕芯或者一个厚厚的海绵垫子，只要我们在它一个部位进行撞击或牵拉，这个垫子整体都会出现出现一个弹性形变的反应，通过这中形变来应对或缓冲来自外力的冲击。形变沿着受力的部位向周围扩散直至遍布整个垫子，通过这种方式，就把所受到的外力逐渐消减了，但通过形变消减外力的过程，也有可能对这个纤维系统本身产生短暂或长久的影响。这种自适应应力系统，是人体间质纤维系统的一个最本质的一个特点，而这个缓冲和应对它的冲击本身产生的一系列的变化也是非常类似于我们人体受到外界各种病邪刺激时产生的一系列反应，所以当用间质纤维系统来真正解释经方六重境生理、病理反应，指导临床实际到时候，我们称其为人体弹性自适应系统，接下来我们谈谈这一系统在经方六重境中的应用。
人类的弹性自适应系统是随着进化而逐步形成的，在此过程中发挥最大作用的是人类区别于动物的直立行走。
这一张图应该大家都很熟悉，描述了人类从四肢着地的爬行的行走方式逐渐变成直立行走的方式。在这个过程中，首先为了开阔视野，我们颈部开始后屈，从而使头部可以上抬，这就会发展出非常有力的项韧带和束脊肌，胸廓的开展也依赖于斜方肌力量。这些结构的改变确保人类能把头抬起来，之后随着背部肌肉的发达使我们的上身直立起来，随着臀部肌肉的发展，我们才实现了下肢的直立。所以我们的臀大肌特别发达，这是人类在进化过程中为了让身体直立起来而做出来的代偿。但是，凡事有一利必有一弊，真正的直立行走将人类和动物彻底区分出来，使视野更加开阔，交流更加方便，但多少也给人类带来一些影响，这些影响直至现在都与我们易患的某些疾病有密切的关系。
比如头部的上抬，使斜方肌、竖脊肌、项韧带、黄韧带时刻承受着巨大的张力，如果再加上一些不健康的生活习惯，长期的张力过高就会使这些组织受损，那么增生和黏连就不可避免。而增生和黏连又会造成相邻组织发生反应性的黏连，肿胀，进而压迫血管和神经，头晕、头痛、项背强痛等就不可避免。
针对这种情况有一首很有效的经方就是葛根汤，葛根汤能很有效地缓解头项部的紧张，但是如果葛根汤提供的能量还嫌不足的话，我们就要加用从少阴补充能量的附子汤。葛根汤由葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、炙甘草、大枣，其实就是桂枝汤加葛根、麻黄，作用的部位就是人类进化过程中因直立行走而承受到巨大压力的项、背、肩这些部位。其中，桂枝、麻黄、葛根是推动这些部位的能量流动以修复受损的部位的，姜、草、枣则从脾胃中焦往这些部位调集能量。如果本身能量还是不够，姜、草、枣还不足以解决问题，我们就要加附子汤。附子汤由附子、白术、茯苓、人参、白芍组成，加上附子汤就能给太阴、少阴提供大量的能量，就相当于给葛根汤提供了一个更大的能量来源，就能更有力地解决颈部和肩部的问题。
同时，当人类还没有开始直立行走，处于四肢着地爬行的时候，我们的各个脏器是通过韧带悬吊在背部的，这些悬吊的脏器就对背部的肌群就产生牵拉，背部肌群必须保证一定的强度才能维持内脏位置的稳定。因此供内脏悬吊的肌群和韧带必须有一定的张力才能保证完成这一功能，而这些韧带在背部附着的部位就会在体表形成一定的反应点。
为什么反应点有时候会有压痛呢？原因就是内脏在重力的作用下牵拉背部肌肉和筋膜，肌筋膜疲劳会产生酸痛感。若刺激这些反应点，则通过整个肌筋膜网的应力系统系统反应，就可以使相应内脏的紧张状态得到放松，供血供氧改善，从而对内脏不适发挥治疗作用。背腧穴和夹脊穴的治疗作用，就是通过这一途径形成的。
当人类进化为直立行走后，内脏不单单是悬吊于背部的问题，同时位于上部的内脏会对下部的内脏产生一种压迫，越下边的内脏受到的压力越大，此时内脏还要面临一个对抗下垂的问题。而对抗下垂也需要依靠背部肌肉的强大和筋膜的张力以及内脏平滑肌本身的张力，所以说背部的肌筋膜张力的减弱就会导致内脏下垂。而如何改善背部肌筋膜的力量，使其保持足够的张力，在我们中医上就称之为升阳。所以说中医升阳的本质就是改善背部悬吊内脏的肌肉和筋膜的张力，我们常用的理中汤、小建中汤、黄芪建中汤、附子汤、补中益气汤等具有补气升阳作用的方剂，它们特点就是能激活腹部腹部脏器平滑肌、背部肌筋膜的活力，他们的力量足够强大的话，内脏就不会松弛和下垂，就不会压迫位于它下面的内脏，那么我们肠胃的功能就得到改善了。
相反，如果我们不解决这个张力不足的问题，内脏就会一直松弛下垂，越位于下部的内脏它受得压迫越大，变形越严重，它们的血液循环和神经支配就会收到影响。这种情况下，这些被压迫脏器代谢产生的能量就不能正常地上下流通，该向上升发的阳气就会下陷而郁结于下部，郁积即为阻遏，阻遏则熵增而发热。这种热就是气虚发热，李东垣将其称之为“阴火”。
阴火的本质和原理自古以来就缺乏一个准确的界定，我们再举个简单的事实来类比一下，以前农村生产队撞粮食经常用到大麻袋，这个麻袋有时候高度比我们人的个子都高。这么高的麻袋你怎么往里装东西呢？一开始肯定不需要举那么高，你可以把麻袋放下来，然后往里面倒东西，南瓜土豆什么的。装到一定程度后上面看起来就满了，但真正满了吗？没有满。为什么呢？因为袋子太高，麻袋底下的那一部分是折叠起来的。上面满了以后我们把麻袋口网上一提，里面的东西就进入麻袋底部了，就又能往进装东西了。当气虚下陷的时候，身上的筋膜都是松弛的，这时由于脏器的层层堆叠，越往下部间质纤维系统运行的通道就越收到挤压而不能运行能量，这就类似于一开始装的东西不能进入麻袋的底部一样，导致下部间质纤维系统阻遏而熵增发热。气虚发热是因为能量在下部上不来，所以是阴火。为什么说治疗气虚下陷的阴火要用升阳散火法呢？这就相当于把整个筋膜系统往上一提，下部的阻塞就通了，下部阻塞一通能量就不会郁结，那么阴火自消，元气自旺。
可以说，这种气虚下陷的现象是人类直立行走所导致的一种独特的病机，所以说人直立行走是进化的巨大成功，但不可否认同时也给我们带来好多独特的疾病。当内脏处于一种气虚的状态，张力不足而下垂，背部的筋膜就会被不断地牵拉，牵拉的过程中这些筋膜之间的结构就会变形，并进一步发展为相互粘连。组织黏连就会导致板滞、硬化，那么支配内脏功能的植物神经就会受到压迫，神经受压后相应内脏的功能就会失常，从而产生一些列的问题。有些人反复出现心慌、气短；有的人胃肠功能长期不好，经常肚子胀，肚子疼或腹泻、便秘。这种情况有时候我们在背部慢慢摸索，找对某个点后按一按揉一揉，病人打个嗝就能暂时缓解。这其实就是我们背部一按，就往里面传递了一个力，这个力传进去之后身体的弹性自适应系统自然要对它做出反应，迫使全身筋膜系统做出调整，暂时解除了对植物神经的压迫，恢复了对内脏功能的支配，我们自己的感觉就会好一点。这就是背腧穴治病的原理。
遇到这种情况，从国外整脊专家的角度来说就叫脊柱半脱位，就是脊柱拍片子没有脱位，你不能诊断它脱位，但是它的功能受到影响了，这种影响是可逆性，功能性的，就给它命名为脊柱半脱位。这个脊柱半脱位差不多是整脊专用的术语，整脊的时候，以某种特定脊椎(定点)旋转复位手法，施术者发力的同时，脊柱会发出一声脆响，然后你会突然发觉自己焕然一新，自己就能感觉某个地方被突然打通了，眼睛也亮了，腰也能直起来了，头也能抬起来了，身体也舒服了。这相当于是通过脊柱关节间的相互运动，临时性地松开了被压迫的神经所产生的效果。
但我们反过来看这个事情，脊柱关节的半脱位变化，它本身的原因并不是脊柱本身的问题，而是因为它周围的筋膜和肌肉的张力出了问题。你真正应该关注的对象应该是脊柱关节周围筋膜和肌肉张力的失衡，而不是脊柱关节本身。通过活动脊柱关节的方法暂时性地获得了效果，但周围筋膜和肌肉的张力并没有恢复，短期过后关节的脱位还会发生，以说整脊的作用也是暂时的。你只有把筋膜和肌肉的张力调整过来，脊柱的功能才能从根本上改善。但从筋膜的根本上下手又谈何容易，筋膜本身不能主动收缩，也就意味着无法直接锻炼，用锻炼肌肉的方法不但无效，还有可能造成筋膜的进一步损伤，这也是好多关节疾病用体育锻炼的方法效果不佳甚至有可能加重的原因。
对于这种情况，最有效地方法是练站桩功法，传统武术和养生功法中都有站桩的训练方法。练习站桩的时候，有一个要求叫“支撑八面”，它要求在站桩的时候，在意念中身体各个部位的上下、前后、左右、内外同时存在对向牵拉的力量，从而在拉伸的同时加强肌筋膜，使身体从内到外挺拔而强壮。这种锻炼方法和健身运动的单纯锻炼肌肉不同，重在筋膜系统的锻炼，故传统上称为“内壮”，以内壮为特色的武术也就被称之为“内家拳”。
除了“支撑八面”之外，身体的每个部位都要保持一个抱球的意念，手心向内如手掌像含个球，五指指尖关节似屈非屈如同抓个球，双臂抱于胸前如同抱球，整个身体含胸拔背，也如同抱着一个球，脚趾抓地也如同含着一个球。此外，下颌、腋窝、肘膝窝都要在意念中含着一个球。意念中抱这么多球到底是干什么呢？其实就是在锻炼我们全身的筋膜，当意念中在使劲而实际上没有动的时候，肌群的张力就会在有意无意中增强，肌群张力的增强会加强对筋膜的牵拉，这种持续的牵拉与筋膜本身的张力对抗，就是筋膜锻炼的最佳方式。这种锻炼可以让机体纤维组织代谢活跃，修复加强，组织液活性增强，从而使病态黏连、阻滞的部位重新被冲开。这整个过程用中医的话说，恰恰就是“疏通经络，调和气血，固本培元”。
站桩是最好，但这毕竟要靠持之以恒的锻炼，要不亲自去练习是不能获得效果的。那怎么办？那就用我们的办法，用后升前降的办法。我们用药里头一切升阳的、解表的、解郁的东西都是解决后升的问题，典型的是葛根汤加附子汤，补中益气汤。那么前降呢，如果是因为脾胃功能衰退导致的通降不足，就用理中汤、附子理中汤、四逆汤等改善脾胃的功能，让它恢复起来以脾胃就能自行的通降。如果本身功能没有衰退，只是通降、肃降能力不足的时候，我们就要用另一种办法。比如无形之热阻隔与心包、胸隔导致肃降不足的栀子豉汤，有形痰热阻滞与胸中的小陷胸汤，湿热阻于心下的泻心汤，以及实热阻滞于肠胃的多个承气汤等。所以说，人体气机基本的运行规律就是后升前降，加强后升前降的作用，其实也就是加强肌筋膜的根本作用。
前降不及，除了影响到肺的肃降和胃肠的通降功能，最常见的还会影响到冲脉。冲脉上逆后，就会发生心下悸、脐下悸，气从少腹上冲心，烦躁等，我们采用平冲、镇冲、降冲等治法的时候，会用到苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、奔豚汤、张锡纯降胃镇冲汤等方剂，这主要影响的是伏冲之脉，即冲脉行于脊柱前的一条分支。
在身体的两侧即胸胁的部位，则既有后升的问题，也有前降问题，这种情况一般属于少阳病，少阳俗称半表半里，既有属表后升的因素，也有属里前降的因素。少阳胸胁的病变经常会用到柴胡剂，所有的柴胡剂都同时具有一升一降的功能，柴胡本身也是同具升降作用。
针对肌筋膜的治疗，我常用葛根汤加味方，这个方子我命名为通阳宣痹汤。经过大量的实践，大部分人头、项、背、腰、腿的疼痛不舒，只要吃上以后就会有效果。除此之外，这个方子可以治懒，不想干活的懒病吃这个就不懒了，腰酸背困不想不想干活的，吃了这个方子以后人就精神了。这就是利用机体能量后升前降规律，为筋膜系统提供了能量的原因。
另外人类直立行走的进化过程还有一个影响，就是当人直立行走之后能量的上行成了一个很主要的问题。能量上行的本质也是保证筋膜的张力的问题，把内脏提起来的问题。能量属气、属阳，偏功能性，所以我们治上焦疾病，常规方法疗效不佳的时候，就可以撤去所有走血分的药物，使用纯用走气分的药物治疗有时就能见效。此思路来自叶天士，《徐批叶天士晚年方案真本》中记载“凡头面乃阳气游行之所，不容浊气留着…散风药仅走肤膜，上焦气多，血药无能为干上部之隧”。治上焦纯用走气分的药物不用走血分的药物，前段时间我治过一个头疼的病人，我用常规的九味羌活汤，桂枝汤之类总是没有效果，然后我就采用这个思路治疗见效了。比方说麻黄附子细辛汤就是纯气分药没有血分药，我们常用于治疗头痛的川芎也是属于纯气分药。古人讲千方易得，一效难求，治疗一些难治疾病的时候，古人有好多特殊的经验值得我们努力去探求。
同样是由于直立行走的原因，腰部以下、盆腔这些部位的病变则要多从血分考虑。阳气无形，气天然的属性是上升，阴血有形，受重力影响其天然的属性是容易郁结于下部。对于盆腔的病变，如果常规方法效果不好，就多从血分考虑去寻求治疗思路。
为什么呢？因为在人体直立的情况下，静脉的回流是一个很大的问题。下肢静脉的回流还好说，下肢深静脉有静脉瓣，静脉瓣是单向的活瓣，在功能正常的情况下能确保回流的静脉血液不倒流，在下肢肌肉收缩的配合下，静脉血可以被动地回流。但是位于腹腔的内脏的静脉血的回流就不那么方便了，内脏静脉没有静脉瓣，静脉血也不想动脉一样可以借助心脏泵血的力量进行流动，基本上全靠脏器平滑肌和筋膜的张力以及右心舒张的力量来被动回流。在这种情况下，盆腔脏器位置最低，静脉血受重力的影响，回流就最为困难。如果气虚内脏平滑肌和筋膜的张力不足，就必然会造成瘀血停留于盆腔。这也是为什么少腹是人体最容易发生瘀血的原因，严格讲，即使是健康人，盆腔脏器或多或少都存在瘀血的因素，只是相对于患者程度轻而已。作为人类为进化而付出的代价，少腹瘀血不严重的时候问题问题还不大，但严重了就会产生好多的问题，如癥瘕积聚等，桂枝茯苓丸就是专门针对这方面的问题的。
在此基础上，女性还要面对一些经带胎产方面的问题，男性要面的前列腺、睾丸、疝气等问题，所以说下焦的瘀血就是这么来的。如果再加上外感，表热循经入里，或传膀胱，或入血室，那么就会形成热如血室证或下焦蓄血证。好多人理解不了伤寒一个外感病，为什么传里入血分以后就会有蓄血证，不理解瘀血是从哪里来的？事实上，下焦易发生瘀血，这是人进化过程中带来的一大负面遗产。
人类在进化过程中，还表现为人的大脑越来越发达，思维能力越来越强。人类的思考过程中，总是或多或少地带着七情六欲，带着各种情绪。带着情绪思考的过程中，植物神经系统会或多或少地产生紧张，同时伴随着身体相应部位肌筋膜的紧张。这就是中医把喜怒忧思悲恐惊七情对应脏腑的原因，也是测谎仪能通过检测人的生命活动来判断有没有说谎的原因。为什么我们凝思一个问题时候要皱眉，甚至会不由自主地嘬嘴唇，抽鼻子，这就是大脑思考时无意识引起全身筋膜挛缩的重要证据。大脑思考的过程中，会在无形中通过植物神经引起全身筋膜系统的紧张，这种紧张的特点是越靠近头部紧张度越高，也就是说这种肌筋膜的收缩从上往下越来越弱，从下往上越来越强。在上部筋膜收缩的时候，会把下部的能量大量地吸上来，虽然客观保证了大脑的能量供应，但也在无形中形成了一种上热下寒、上虚下实的体质，所以思伤脾就是这么来的。上部的筋膜越来越紧张导致能量越来越集中于大脑，而供给躯体和脏腑的的能量就会越来越少，下肢、小腹越来越凉，脾胃功能越来越弱，身体也就越来越差。这种状态如果持续过久，挛缩的筋膜就会相对黏连固定，局部机会越来越缺血，机体为了保证供血血压就会越来越高，而血管则会因筋膜挛缩而越来越硬。这就是早慧的人容易短寿的主要原因，也就是传说中的天妒英才。
早慧的人寿命不长，从中医的角度讲，就是因为在上述状态下大量本应该储存于命门的能量被大量地吸收供应于脑并被大脑的思考所消耗。所以古代的养生功法要求人们蹲马步，让人们意守丹田，意守涌泉，要让人们放松身体，要让人们平静呼吸，这些都是为了什么呢？这些本质上都是逆着前述的趋势的一种锻炼方法，这种锻炼能上部的筋膜松开，把意识放到下部，让能量再回归到身体的下部。这种能量回归的现象叫什么呢？中医上叫水火既济，把心火降下去，把肾水蒸腾起来来补充元气。这和我们平常脑力劳动的模式截然相反，我们平常的脑力劳动是心火提上去的同时把肾水也吸了上来，所以非常伤害身体。
所以整体上说，我们经方研究的很多生理病理现象其实都是跟人体进化直立行走后带来的问题有关的。
接下来我们再看看人体弹性自适应系统与经方的病理学密切相关的几大特点：
一、受激反动：受激反动是什么意思呢？其实很简单，我们物理学上讲力的作用是相互的，这是我们人弹性自适应系统最重要的一个特点。对于这个弹性自适应系统，你给它一个力，它就给你一个相反的力。比方说我们感受外邪，风寒袭表，这是一股向我们的体表侵袭的致病能量，它会引起腠理的闭塞，于是我们的阳气就产生一个向外抵御的力量去打通这种闭塞。两者相争，阳气向外宣散的力量就会受到阻遏，阻遏必然伴随熵增从而引起发热，等阳气的力度足以冲开阻遏，烧就退了。所以说我们为什么要扶阳，就是要把让充足的阳气把阻遏冲开，而不是用清热的方法遏制阳气冲击而减少熵增，强行退热。这就是我们解表的治疗思路要采取火郁发之而不是火郁清之的原因。这是人体弹性自适应系统受激反动特性的一个典型的例子，概括起来，所谓受激反动指的就是病邪的刺激必然会引起正气的反向作用，这本质与阳气的趋病性和祛病性有关。
二、激发太过：激发太过是什么意思呢？前面的受激反动是说力的作用是相互的，你给弹性自适应系统施加一个力，它就会表现出一股反向的力，这一系统之所以被命名为弹性自适应系统，原因恰在于此。但这种受激反动是有限度的，如果超过限度，就会表现为激发太过。如果你施加给弹性自适应系统的力量过强，或者时间过久，或者这一系统本身的功能低下，那么你施加的力量就会摧毁它本身反向的力量，而迫使他自身的运动方向与施加的力量相同。也就是说它抵抗不过外力，自身功能受损了，那么它就不能抵抗而顺着你的力量走了，这个叫激发太过。激发太过其实是一种超负荷的现象，比方说我们拉弹簧，拉橡皮筋，在一定的力量和长度范围内，你拉的同时会受到一种回弹的阻力，你一松手它就弹回原状了。但当你拉的力超出它的限度后，它就再也回弹不回不去了，再继续拉它就会随着你的拉的方向伸长，甚至被拉断。
因为人体是一个弹性自适应系统，所以人体也遵循这样的规律。这个是要解释什么呢？《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，这就是一个激发太过的例子，你给病人发汗，等于是给它施加了一个向外透发的力量，但这个力量太强了或者病人正气太弱了，导致病人不但不能低于你这个向外的力量，反而导致汗出不止，怕风等一些列症状。同理，我们用泻下药，泻下药如果在机体这个弹性自适应系统可以承受范围，那么它会给你一个相反的力量，出现胃气上冲，心下痞硬，恶心，腹胀等，但如果作用太强就会导致下利不止，这也是激发太过的现象。再比如用吐法，如果用吐法太过，病人吐出病理产物后，病人依然可以出现胃气上逆，出现“一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐”等现象，这也是激发太过的一种现象。
激发太过会产生两种后果：第一种情况是激发太过后导致了病位和病性转移，那就不按原发病的病位和病性来治，而必须按新病位和病性来治了。比方说我们治疗表证不当，没有用解表法而用了泻下法，你给它一个向里的力量，它彻底入了里了，那就按里证治不按表证治了。第二种情况是激发太过导致相应部位的功能衰竭了，甚至出现了脱证，那么你就要着眼恢复它的功能，这个时候我们就按阴证去治。用阴证去治怎么治呢？要用附子类方来恢复它衰竭的功能。
三、刺激挛引：刺激挛引是什么意思呢？就是说如果体内某个部位存在一个刺激原诸如干血、脓疡等，此刺激源就会导致其周围相当大范围的肌筋膜粘连挛缩，并引起更大范围甚至整个身体功能低下的虚证。这个现象非常普遍，比如有的人本来挺健康的，希望补一补身体我们给他吃点补肾的药，结果反而腰疼腿软走不动了。这是为什么呢？就是因为在腹部的深处有一个潜在的瘀血灶或者或者其他原因引起的筋膜粘连在里面。他们没有受到激发的时候还相安无事，运用补肾药把正气激发起来以后，正气抗邪就会使刺激效应变得明显而引起周围筋膜的挛缩，筋膜挛缩压迫血管神经，下肢能量供应就会不足，而局部的阻滞更加严重，表现在症状上就是出现明显的腰疼腿软。
再举一个例子，有的人小腹挛痛，会阴部也抽搐疼痛，用了好多办法不好，然后给他吃下瘀血汤（大黄、桃仁、蛰虫），用药后这种挛缩疼痛就缓解了。这就是因为下瘀血汤把刺激因素去掉了，那么没有刺激周围筋膜就不挛缩了，就是这个道理。有时候还能见到有些人腰酸腿软没劲儿，吃下瘀血汤以后，腰也不酸了腿也有劲了。这时候我们就很奇怪，下瘀血汤是攻下的，是破血的，吃了怎么会反而觉得有力气了呢？原因就是因为它把腹部深处的刺激物动了一下以后，挛引暂时消除，能量就下去了。所以遇到这种情况我们不能大惊小怪，发生这种情况是有前提的，如果不是刺激引起的挛引，而是真正的气血不足，那么吃下瘀血汤就肯定不会有效，甚至会加重。
其实随着年龄增加人逐渐衰老、再加上长期姿势不当，加之不良的工作和生活习惯，筋膜系统的粘连和挛缩是在所难免的。即使你处处注意，筋膜系统也会随着年龄的增长而松弛、位移、粘连。筋膜一但发生粘连，它本身就形成了一个刺激原，进而引起筋膜系统的挛缩。消除了刺激原，筋膜不挛缩能量就能供应上去，人就变得有精神了。所以我们偶尔能遇到用了攻下药病人反而精力得到了改善，用补药反而少气无力动不了了，其内在原因就与刺激挛引的病机有关。
阻遏熵增：在我们经方六重境里头有个特别的观念，人体内的发热和恶寒都是现象不是本质，发热的本质是阻遏熵增，而恶寒的本质是拘挛紧缩。阻遏熵增前文已有介绍，滋补赘述。挛缩则包含两种情况，一种情况是刺激挛引，这种情况属于实中夹虚或者叫标虚本实。还有一种属于阳气不足，功能低下导致的筋膜挛缩，这属于阴证，需要温阳。
功能衰退：人体既然是一个弹性自适应系统，那么就必然存在一个弹性功能老化的问题，这种老化就表现在该系统对刺激的反应灵敏度、速度、强度的降低。比方说我们对着一个海绵床垫狠狠地踹了它一脚，正常情况它应该马上弹回来。这个时候说明它的功能是正常的。但是，如果我们只是轻轻地踹了一脚，结果脚就陷进了电子里面抽都抽不回来，那么就说明这个垫子的弹性自适应功能低下了。功能低下有两种情况，一种是随着年龄增长，人体功能的自然衰老，这种情况下我们从奇经八脉和奇恒之腑去治疗，就有可能激活衰老的功能，实现延缓衰老的目的。另一种情况是三阴病，就这种情况是阳气的趋病性和祛病性不足，整体的功能低下，我们就需要用扶阳的办法改善它。
我们若能正确处理这两中功能衰退的情况就会大大提高临床疗效，为什么有时候我开的方子很符合方证要求却疗效不佳的原因就有可能是弹性自适应系统的衰退了。一个功能衰退的弹性自适应系统，它对任何调整措施的不反应都是低下的甚至不反应的，不但不反应还有可能进一步损害这个系统。就像你脚踹海绵床垫，如果本身海绵就糟了，你踹一脚它不但不能对你的脚有反弹左右，还有可能把垫子都踹漏了。此时，修复弹性自适应系统才是首要任务，具体修复的方法就要参照三阴病的治法。
厥逆必热：厥阴病很重要一个病理特点是弹性自适应系统发生了剧烈逆行运动。什么叫逆行运动呢？人体能量运动的正常趋势是从胸腹向外周层层扩散，最后到体表后通过皮肤呼吸与环境进行沟通。这一能量扩散系统，主要通过动脉循环、微循环及组织液等实现。在整个能量扩散系统中，弹性自适应系统也保持着由中心向体表的远心性运动趋势，正常情况下弹性自适应系统的运动趋势和动脉系统是一致的。但是如果遇到三阴病或者冲气上逆的情况，弹性自适应系统就会外向性运动衰退甚至出现剧烈的向心性、向内反常运动，这种情况称之为逆行运动。你行运动会导致外周物质能量的供应不足，微循环痉挛，就会出现四肢厥冷的现象。当弹性自适应系统出现剧烈的的逆行运动时，就会把本该向外扩散的能量郁闭到身体的内部，从而产生一系列的症状，如四肢厥逆的同时出现烦躁、心中疼热，气上冲心等。这其实是在外周能量供应不足的同时在身体内部出现了一个剧烈的熵增现象。为什么会熵增呢？是因为弹性自适应系统的逆行运动是一个剧烈的向内的冲动，而本身存在的动脉脉搏波和心脏搏动的力量是一个向外的力量，二者形成猛烈的冲击，就符合了产生阻遏是熵增的条件。我们说熵增的结果就是产热，从而形成一种外厥内热的状态，这就叫厥闭必热。经方六重境第四重救逆降龙境厥阴病的关键病机就是厥闭必热，只要弹性自适应系统的逆行运动足够剧烈，这一现象就一定会发生。厥闭越重热越厉害，所以叫热深则厥深，以前人们理解热深则厥深只是说高烧得越厉害，越不出汗四肢就会发凉。这种对热深则厥深理解没有啥实用价值，以前不学医的老太太都懂，并不是真正意义上的厥闭必热。
不理解厥闭必热的机理，你对厥阴病乌梅丸的用法就不会真正理解。乌梅丸里除了黄连、黄柏苦寒以外，其他的细辛、桂枝、人参、干姜、当归、川椒、附子全是热性的药物，你就会不知道这个方子到底是干什么用的。如果你误把厥阴病的乌梅丸证等同于太阴、少阴的虚寒证，就会把这个 方子理解为是一个温阳方的大杂烩基础上加了两味苦寒药，大概是怕温的太厉害的提前清一下热吧。显然这种思路是很可笑的，这样组方本质上针对的就是厥闭必热，其他温散药是解决厥闭的，两味苦寒药正是解决厥闭后内部所化之热的。当然乌梅丸的意义不止于此，其他的以后再讲。
升降失常：人体后面为表，气机运行规律是上升的；人前面包括胃肠为里，气机运行规律是该降的；人体侧面为半表半里，气机运行同兼表里属性，兼具升降。治疗太阳病，解表的方剂如麻黄汤、桂枝汤，葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、越婢汤都是解决升的问题；清热、通下的方剂如白虎汤、泻心汤、大陷胸汤、小陷胸汤、大承气、小承气、调胃承气等都是解决降的问题，者是三阳病的情况。三阴病主要是机能衰退，首先解决功能衰退的问题要用四逆汤、理中汤、大建中汤等，其中附子是主药。解决功能衰退之后，再纠正升降失常的问题，则同于三阳病。
内传化热：病邪由表侵入人体，最初会有发热恶寒的现象，这种情况主要是因为风寒外袭造成腠理闭塞，阳气向外冲击时发生的阻遏熵增现象。这种外邪称之为表邪，这种症候称之为表证。针对表证，治疗的主要原则就是协助阳气打通阻滞，使能量能够顺畅地从体表透发。因此，在整部《伤寒论》中，凡提到“发热”一词的，几乎都是指表证。我们必须明白，所谓发热，并不是病邪或病理性质为热，而是指阳气在表部的郁遏状态，能郁遏阳气的，一定是筋膜系统的收引挛缩，而收引挛缩的根本性质反而是寒。这就是为什么太阳病虽然有发热的症状，但治疗用的药物却反而以辛温为主的原因。
虽然表证的根本性质是寒，但在各种原因的影响下，如病程自然发展，误治等，表证就有可能逐步入里，进入半表半里或里部。所谓的内传化热，就是指表寒内传的过程中，随着表证因素的逐步减少，里证因素的逐步增多，病邪的性质也就逐步会由寒化热，且化热的程度往往和内传的程度成正比。在经方体系中，从麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，麻黄杏仁甘草石膏汤，栀子豉汤，小陷胸汤、泻心汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤这一系列的方证就是构建了这样一个传遍规律和过程。
当素体本来有脾胃虚寒时，表邪内传化热，就会形成一系列的寒热错杂证，如黄连汤、小柴胡汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤等这一系列的方证就是阐述这样一个过程。这说明，外感之寒邪，内传的过程中，其化热的规律，并不会完全被素体脾胃虚寒所打破，而是倾向于内传所化之热和素体虚寒的病理状态同时存在，芩连和干姜的配伍规律在这里体现的最为充分。
以上几条，是经方六重境基于人体弹性自适应假说建立的主要生理、病理原理，灵活应用的话基本上能解释《伤寒论》和经方运用中面临的各种病理变化，是指导临床治疗实践必不可少的一个思维平台和说理工具。该体系与我们以前学的《中医基础理论》并不冲突，反而可以大大拓展中医基础理论中的思维宽度和广度，更便于吸收各种新的知识为我所用。特别是在临床中反复应用到纯熟以后，会逐步发现用这套体系更容易解释我们临床遇到的很多问题，也更容易给我们解决问题拓宽思路。
经方六重境中的燮里焦腠境，焦腠指的是三焦腠理，三焦虽然遍布人体，大而无外，细而无内，但三焦本身是属于手经的范畴。伤寒与足经的关系最为密切，而手经与温病关系最为密切。《温病条辨》将所有温病按上、中、下三焦分类，《温热论》则将温病按卫气营血辨证，但二者均认为温病以侵犯手经为主，而伤寒以侵犯足经为主。上焦温病最典型者为风温，风温之邪从上受，“首先犯肺，逆传心包”，而肺和心包都属于手经。中焦温病，主要还是针对脾胃的治疗，重点还是阳明和太阴的问题，属燥热的借用《伤寒论》的白虎和承气类方，属湿热和寒湿的从太阴论治，但中焦温病和伤寒阳明太阴病的治疗同中有异，细节之处，不可不注意。下焦温病，多及于肝肾，它其实更多出现的是一些伤寒足厥阴足少阴病病的热化证。
另一方面《黄帝内经》里的六经热病，与《伤寒论》中的六经辨证不同，里面有好多描述是现代温病的表现，但现代温病，特别是初起阶段，重在从手经立论，《黄帝内经》中的六经热病，则从足经立论，这是二者的区别。
那么温病和伤寒在治疗上有什么区别呢？很明显，如果是肺系温病，相当于病邪从口鼻而入，直接侵犯的是肺和肺系，这和伤寒从太阳之表而入完全不同。
伤寒太阳病，从提纲“脉浮，头项强痛而恶寒”就能看出伤寒的病邪主要是从表而入，症状以足太阳膀胱经循行的部位项背和体表为主。而根据《温病条辨》，上焦温病的提纲是“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”可见，上焦温病，外邪并非通过体表入侵，更不不经过太阳经发为太阳病，而是从口鼻而入，直接侵犯肺系和肺。其表现，都是温热之邪犯肺以后影响肺的宣发肃降而出现的一系列症状。即使有轻微的表卫不和的表现如微恶风寒，也是因为外邪袭肺以后，因肺主皮毛而产生的连带反应，和伤寒病位就在太阳体表有本质的区别。至于说风温多头痛，也和伤寒表不解的头痛不同，而是因为风、热之邪均为阳邪，其性上扬，易袭阳位而已。此外，肺为娇脏，风热侵袭，则最易耗伤津液而化燥，所以有口渴。伤寒太阳病则不渴，若渴则为水气不化的五苓散证，和上焦温病可谓天渊之别。
根据上述特点，在温病的治疗上，第一大忌就是不能按伤寒太阳法治疗。因为温病最易伤肺的津液，而肺的津液来源于胃，所以温病最怕上胃中津液。而太阳病的治疗，其实就是把来自胃的津液和阳气调集到体表，若温病按太阳病治疗，则胃中津液必虚而不能上输于肺，则温病必然加重而产生坏病。上焦温病最常见的坏病就是逆传心包，出现神昏谵语抽搐等危重表现，而胃中津液阳气亏虚是导致上焦之邪逆传的重要易感因素。
或许有人会问，既然温病不能从太阳治疗，那吴鞠通《温病条辨》为什么会有“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”的说法，把桂枝汤作为温病的第一首方剂呢？这是因为虽然温病不能从太阳病治，但温病初起时，并不是完全不会合病太阳病的因素。若病虽然是温病，但若是合病有太阳病的因素，那么先按太阳病进行治疗，解除表邪后再治温病也未尝不可，但绝不能因此以为温病本身也是从太阳病而起。原文中明确说“初起恶风寒者”，可见这只是针对存在明显恶风寒表现的个别情况，而不是一般规则。其次，桂枝汤虽然说用于治疗太阳中风，但此方本身也是一首以偏于扶助胃中津液阳气的方剂，并不同于麻黄汤那样单纯祛邪可比，故选用桂枝汤用于温病初起合病风寒表证的情况。但尽管如此，温病用桂枝汤也必须中病即止，表证解则必须及时改变治法，不可连服桂枝汤。
对于上焦温病的治疗，总的原则就是恢复肺气的宣发肃降，咽痛者升降散为主，发热而咳喘者以麻杏甘石汤为主。其余诸法，见于温病派专业书籍所载，滋补赘述。
若从伤寒六经体系中找温病学的定位的话，那么温病学重点解决的是全身气机肃降的问题，人体气机后升而前降，温病主要解决的是前降的问题，所以勉强可以将温病学归结到阳明病的范畴。温病学的问题，基本上都是前面当降不降的问题，所以有关气机清肃的问题，肃降的问题。这是温病的又一个特点。
还有一个特点，伤寒的病理产物和临床表现特点都偏“清”，温病的病理产物和临床表现特点都偏“浊”。这种浊，表现为流浊涕，痰黄稠，苔黄腻，口中有粘腻感，口气重，病房里气味重，面油腻而垢浊，汗粘滞而不爽，小便黄浊，大便粘滞不爽，皮肤有油腻污垢感等。这种情况在各类温病中或多或少都有表现，在伤寒中表现就比较少。究其根本原因，是因为伤寒是表证，主要是寒邪收引，阳气宣散产生郁遏，主要是正气功能失调的问题，所以病理表现浊化的不明显，即使内传，也是影响脏腑功能，到时气化失调的表现，所以化浊不明显。而温病病邪主要从口鼻而入，一开始就直接影响脏腑，并且还会循着三焦焦膜弥漫性传递，直接影响三焦通行津液和阳气的功能，所以很容易浊化。此外，温病中湿温，病位主要在少阳三焦，病与脾胃有关，故浊化尤为明显。
仲景《伤寒论》由于没有专门设立温病学，故其中也记载了一些典型的温病的表现，但往往没有明言温病，或者径直将其称之为伤寒。典型的例子比如《伤寒论》第219条“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”，这一条描述的就是一个典型的温病的临床表现，其中腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿等，都是温病浊的典型表现。所谓的三阳合病，其实就是指的邪气弥漫了整个焦膜系统，导致全身机窍失灵的表现。之于后面的白虎汤主之，并不是指前面所有的症候群由白虎汤主之，而是说“若自汗出者”，其实是指前面的情况若进一步发展，湿浊之邪热化，自汗出代表着湿浊之邪已经外透，变成了一个气分热证时，才是白虎汤主之。本条历代注家均不明其真意，特在此表而出之。
在温病以浊为主的情况下，就更不能把胃中津液阳气往太阳经调，一调胃气一虚，浊邪就内陷心包了。邪气一旦陷入心包，就会发生两个方面的改变：一是一定会入营血分，因为心主血属营；二是一定会化生浊痰蒙蔽心包。这些原因共同造成了热如心包后的神昏谵语等表现。所以治疗温病和伤寒一样，一定要千方百计地保护胃气，保护胃中的津液和阳气。同时，充分调用肺胃清肃、肃降之性进行治疗，这就是温病治疗的大法。
所以说，温病学从六经辨证的角度来说，是属于阳明病，因为它主要表现的是清肃，清降不及的问题，清肃作用本来就有清除病理产物的作用，从而能针对温病的浊。因为阳明就是运用秋经的肃降功能，肃有清洁的意思，清洁就是解决浊的问题，但是太阳、少阳没有这个清洁的意思。从经方六重境的境界，温病学与燮理焦腠境关系最为密切，因为温病通过三焦此传变，与脏腑和焦膜腠理的关系更为密切。
在当降不降的问题上，温病和伤寒相比，伤寒的问题好解决，毕竟伤寒的问题是偏清的邪气，所以不管在少阳也罢、水饮凝聚胁下也罢，都好解决，柴胡桂枝干姜汤、小柴胡汤这些就能解决胁下的痞硬。但是温病涉及三焦，含脏腑包膜、网膜、淋巴及微循环系统，微循环被浊气所阻滞的时候病病变就非常的黏缠，治起来也很难。所以温病家发明了用药清轻，用打通肺络的办法，比如清络饮，主治暑伤肺络的身热口渴、头目不清、昏眩微胀，所谓的暑伤肺络其实就是浊邪影响了上焦焦膜的微循环，处方主要由荷叶、竹叶心、丝瓜络、金银花、扁豆花、西瓜翠衣，这些药的质地都很轻，这种用药方式叫轻清宣透，是治疗上焦焦膜病变的特色方法，用意就在于一面化浊，一面打通焦膜微循环。这同时也体现了“治上焦如羽，非轻不举”的思路。
再比如透达膜原之邪的达元饮，用化浊辟秽的方法，主要解除三焦膜系统的湿浊。达原饮中，厚朴、槟榔、草果或气味雄烈，或芳香行气，或开痰行水，都能大力去除弥漫于焦膜中的秽浊之气，故有透达膜原，治疗瘟疫之效。
温病中的好多方剂，都含有疏通三焦的成分，它是把三焦当做一个脏器去疏通。三焦有名无形，其实这个形已经深入到了各个脏器上，脏器上的各种丝、孔、各种纹理就是三焦，也就相当于每个脏器的络。这个络被温浊之邪阻滞不通，所以他才有像上焦宣痹汤、中焦宣痹汤、宣白承气汤这类方剂。
我们临床中会发现，有时候其他方子退不了的热，选择三仁汤反而好了。这就是因为这个方子是直接针对三焦这个脏器去打通阻于络中的湿邪的。和甘露消毒丹比，三仁汤解决的是太阴的问题，以脾为主，本质上是阴证；甘露消毒丹解决的是阳明的问题，是胃、肌肉、是阳明经脉循行部位的问题。
最后编辑于 2022-01-25 · 浏览 1482
