【病例讨论】儿科疑难病例-----反复性肺炎一例

患者性别：男
患者年龄：17个月
患者病史：主因发热、咳嗽伴腹胀4天入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达39.4℃。伴咳嗽，呈阵发性刺激性咳，有痰，不易咳出。腹胀，时有恶心。无喘息，无呕吐，无腹泻，无抽搐。在当地县中医院静点“头孢类抗生素、炎琥宁、氨茶碱、氨溴索”等治疗3天，病情无好转。
患者症状：高烧、腹胀、恶心、刺激性咳嗽
检查及结果：
体格检查：体温39.1℃，神志清晰，精神反应差，呼吸38次/分，时有呻吟，鼻翼无扇动，口唇稍发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阴性；两肺呼吸音粗糙，可闻及多量痰鸣音及散在中小水泡音；心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音；腹胀，肝肋下3.0cm，脾未触及；四肢活动自如，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：白细胞16.4×109/L，中性粒66.4％，淋巴24.9％，血小板313×109/L，C反应蛋白34.9mg/L；
呼吸道病原检测示肺炎支原体阳性；尿、便常规未见异常；血电解质正常，肾功能正常；心肌酶各项均正常；血沉18mm/h；免疫球蛋白各项均正常。
胸片示左中肺炎；腹部彩超未见异常。
初步诊断：支气管肺炎。
给予下病重，吸氧，心电监护，肛管排气缓解腹胀，静点头孢唑肟、痰热清抗感染，氨溴索祛痰及退热等对症治疗。
转归：
治疗2天患儿热退，咳嗽、腹胀明显减轻，肺部啰音明显减少，精神反应好转，进食好。于住院第5天患儿咳喘突然加重，出现呼吸急促，颈部肿胀。再次出现发热，体温最高40℃。查体：精神欠佳，呼吸促，口唇无发绀，颈部皮下肿胀，有握雪感，两肺呼吸音粗糙，可闻及散在湿罗音及痰鸣音；心率130次/分，心音有力，律齐；腹胀，肝肋下3.0cm，肠鸣音正常存在。
复查胸片示左肺炎症，纵膈内及颈部皮下气肿。
转省儿童医院进一步治疗。
省儿童医院检查结果：
血常规：白细胞57.8×109/L，中性粒75.9％，血小板947×109/L，C反应蛋白63mg/L；
胸片示左侧液气胸、纵膈气肿、皮下气肿；
肺CT示双肺炎症，左肺不张，左侧液气胸，右侧胸腔积液，颈部、纵膈及前胸壁皮下积气。
体格检查：
体温39℃，神志清晰，精神反应差，呼吸急促，70次/分，时有呻吟，鼻翼扇动，口唇发绀，咽充血，颈无抵抗，三凹征阳性；颈部、前胸壁肿胀，可触及握雪感；左侧胸廓饱满，左侧呼吸动度及语颤减弱，左上肺叩过清音，左下肺叩实音，右肺叩清音，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗糙，可闻及散在中小水泡音；心率190次/分，律齐，心音有力；腹软，肝肋下3.0cm，脾未触及。
诊断：1.脓毒症 2.重症肺炎 3.左侧脓气胸 4.左侧肺不张
5.右侧胸腔积液 6.纵膈气肿 7.颈胸壁皮下气肿
治疗：
行左侧胸腔闭式引流术，引流出300ml气体，100ml土灰色粘稠浑浊脓性液。
给予美罗培南+万古霉素抗感染，氨溴索祛痰，氨基酸营养支持等对症治疗。
2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液。查胸水甘油三酯明显升高。
住院期间多次调整抗生素，间断行4次纤支镜灌洗治疗。肺泡灌洗液行肺炎支原体及结核杆菌检查均阴性。多次纤支镜检查可见支气管粘膜炎症，左侧支气管开口狭窄。
住院治疗1月余，多次复查肺CT双肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧液气胸引流术后，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT仍如上述。
出院后1周患儿又出现发热，咳嗽，喘息，再次到省儿童医院住院治疗。
复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查
讨论：
1、患儿肺炎在我院经过治疗一度好转，第5天突然再次高热，出现呼吸困难，颈部皮下气肿，什么原因？
2、患儿在省儿医行左侧胸腔闭式引流术，引流出气体及土灰色粘稠浑浊脓性液。2周后患儿一般情况好转，逐渐能进流食，进流食后，胸腔闭式引流出现乳糜液，什么原因？
3.在省儿医住院治疗59天，出院时患儿无发热，无咳嗽，肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气较前吸收。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿住院治疗59天，临床症状好转，而肺CT仍异常，什么原因？
4.出院后1周，患儿再次出现发热，咳嗽，喘息，复查肺CT示左肺炎症，左肺不张，左侧脓胸，左侧胸腔及纵膈多发高密度影，颈部、纵膈皮下积气。右侧后纵膈胸膜增厚，少量积气及点状高密度影。建议隔期复查。患儿二次住院，肺CT仍异常，什么原因？进一步治疗？