病例分享77-反复同一位置肺部感染的思考

发布于 2024-08-13 · 浏览 6080 · IP 安徽安徽

患儿男，2岁，因“咳嗽2天，喘息1天”。患儿3天前无明显诱因下出现咳嗽流涕，阵发性连声咳，有痰不易咳出，体温稍高，37,6℃，无寒战抽搐皮疹。1天前出现喘息、呻吟，呼吸费力，无口唇发绀，无面色苍白。至我院住院治疗。患儿发病来，精神胃纳睡眠可，二便无殊。

既往史：患儿有“支气管肺发育不全、过敏性鼻炎”。2023年4月、2023年5月、2023年11月、2024年1月共4次，因“大叶性肺炎”住院治疗。

个人史：G2P2，34周，生后因“支气管肺发育不良”行气管插管术。2月随访时发现运动发育迟缓，定期康复治疗，现恢复可。

家族史无殊。

入院查体：神志清楚，营养中等，发育一般，精神可，有呻吟，呼吸费力，三凹征（±），两肺呼吸因粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率120次/分。

入院后辅检：血常规、PCT、尿粪常规、大生化、CRP、SAA、IgE、呼吸道核酸六项、凝血功能、ASO、GM试验未见明显异常。

2024-8-4 肺泡灌洗液：肺炎支原体（+）。

2024-8-4 NGS：肠病毒感染（人肠病毒68型）、葡萄球菌感染（巴氏葡萄球菌感染）、肺炎支原体。

2024-8-1 胸部CT：双肺散在炎性改变、纤维灶，部分实变，双侧胸膜增厚。

2024-8-3 肺功能：中度混合性通气功能障碍。

2024-8-9 胸部高分辨CT：双肺散在炎性改变、纤维灶，部分实变，双侧胸膜增厚。较8-1稍减轻。

入院后予阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸氨溴索、热毒宁、薄芝糖肽、甲泼尼龙、布地奈德+沙丁胺醇、丙卡特罗，吸氧吸痰、机械排痰等综合治疗。患儿症状好转，8-11出院。

出院诊断：大叶性肺炎、肺实变、炎症后肺纤维化、胸膜肥厚（双侧）、肠病毒感染（人肠病毒68型）、支原体感染、葡萄球菌感染（巴氏葡萄球菌感染）。

为什么拿这个病人出来分享呢？不知道大家发现了这个病人有什么特殊之处？算上本次，孩子有共5次大叶性肺炎，近3次于我院住院治疗。均完善了胸部CT，大家看看3次的胸部CT有什么有趣的地方。引起了大家怎样的思考呢？

2023-11

2024-1

2024-8

总结：

1.患儿为34周早产儿，生后因“支气管肺发育不良”有抢救史，生后至今共患5次“大叶性肺炎”。近3次因“大叶性肺炎”于我院住院治疗，皆为咳嗽喘息起病。3次的CT表现可以看出，病变部位十分相似。这不经引起我的思考，什么原因会导致每次发病都是相同的位置呢？是不是每次都没有治好呢？会不会和“支气管肺发育不良”有关呢？我们先来了解一下什么是支气管肺发育不良。

2. 定义和诊断

支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）：是一种早产儿常见的以肺泡和肺微血管发育不良为特征的慢性呼吸系统疾病。2001年NICHD的诊断标准即早产后需氧支持[吸入氧浓度(FiO₂)>21%]累计超过28d。2018年，NICHD提出新的BPD诊断标准，即胎龄<32周的早产儿经影像学证实存在持续肺实质病变，在校正胎龄36周时需要氧疗支持(连续3d以上)以维持动脉血氧饱和度在90%-95%。

病理生理：

BPD的实质是早产儿肺发育受限和损伤而导致的慢性肺疾病，其病理生理改变与孕周相关。孕周29周之前的早产儿，其肺部发育处于从假腺管期到小管期。围生期相关的各种刺激，如宫内生长受限、炎症暴露、给氧、机械通气等均可能导致肺血管和肺泡发育的停滞。病理表现为远端肺腺泡发育简单化，可形成大的囊状肺泡结构，通气、换气功能降低。肺泡及周围血管微环境发育终止，导致后者的发育重塑，最终形成BPD。这一病理生理过程带来的直接后果是呼吸功能不能满足机体生长发育的需要，临床表现为氧依赖和缺氧后的多系统并发症。肺结构的重塑也成为成年后慢性肺疾病发生的重要结构基础。

近期、远期并发症和临床表现：

呼吸系统：最常见的近期并发症为呼吸功能不全、慢性氧依赖、PH等。远期预后包括罹患呼吸道感染、反复喘息风险增加、气道畸形和阻塞性睡眠呼吸障碍、成年期慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

神经系统：可出现认知障碍、语言障碍、听力异常、运动障碍及学习障碍、社交能力差等神经系统异常。

心血管系统：主要是远期对血压和血管张力的影响。中重度BPD成年后外周血管阻力增加可能导致舒张压升高，左、右心室功能降低。

临床表现：反复咳嗽和喘息发作、运动耐力下降等哮喘样症状是BPD在儿童期的主要表现，对支气管舒张剂和吸入性糖皮质激素治疗反应欠佳。其他表现包括反复发生缺氧发作、需要住院治疗的下呼吸道感染、气管支气管软化、气管和支气管狭窄及肉芽肿形成、复发性肺不张、大叶性肺气肿、PH等。

3.BPD有可能是患儿反复肺炎的原因之一。但还需要鉴别诊断。为了更好的明确病变部位累及的支气管，我们结合模型一起来看一下。

我也是初学者，对于影像和支气管结构的对应，认识不到位，欢迎各位老师指导指正。相信大家在CT上都看到了，患儿左右肺部各有一处多次出现感染，请教了上级医师，虽然位置相似，但对应支气管略有不同。其中右肺有一段支气管，1月及8月感染皆累及，左肺有一段11月和8月皆累及（这两段支气管请认识老师指导一下）。帮助我初步确定了反复感染的位置，之后我们做了薄层CT，但没有发现支气管的畸形病变。