通过一病例，重新学习小儿支原体肺炎。
病例信息
【患者信息】：患者李**，男，9岁。
【主诉】：间断发热10天，咳嗽9天。于2024年10月26日入院。
【现病史及既往史】：10天前患儿无明显诱因出发热，家长给予物理降温及口服退热药后热可退，数小时后复又发热，次日患儿出现咳嗽，阵发性干咳，晨起及活动后明显，家长给予口服头孢克洛，抗病毒口服液，氨溴索口服液等药物治疗10天，患儿未见明显好转，入院前，患儿持续高热不退，家长来我院住院，病程中精神状态尚可，发热时伴有头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常。
【检查】：
查体：体温：39℃、呼吸：30次／分、脉搏：120次／分。神志清楚，精神状态尚正常，周身皮肤无黄染及出血点，左侧颈部可触及一个黄豆粒大小淋巴结，约为1.0*1.0cm，双眼瞳孔等大同圆，对光反射存在，呼吸平稳，口周无发绀，鼻扇阴性，三凹征（一），草莓舌（—），咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，无脓苔，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，未触及肌紧张及包块，肝脾未触及肿大，四肢活动自如，手足无疱疹，神经系统检查无阳性体征。
辅助检查：
白介素6：2.18pg/ml，正常
尿常规：正常
EB病毒检测：未见异常
痰培养：正常
抗核抗体未见异常
抗肺炎支原体抗体：1：320
总IgE：311IU/ml
【临床诊断】：支原体肺炎
【治疗经过及结果】：
诊疗经过：
1.二级护理；
2.普食；
3.积极控制感染：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.2g/次，每小时一次静点（10.16-10.18）；注射液美罗培南0.95g/次，每八小时一次静点（10.19-；注射用单磷酸阿糖腺苷0.15g/次，日一次静点（10.16-10.19）；注射用阿奇霉素0.3g/次，日一次静点（10.17-10.18，10.22-10.24）；注射用乳糖酸红霉素0.75g/次，日一次静点（10.19-10.21）；
4.对症治疗：普米克与特布他林，日三次雾化治疗；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/次，日二次静点（10.16-10.21）；
5.完善相关检查
10.23日复查血常规及生化
总结与讨论
支原体肺炎
肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童和青少年时期最常见的肺炎，由肺炎支原体（MP）感染引起，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。该病四季均有发病，以秋冬季多见。
难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。
大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。
重症肺炎支原体肺炎（ SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。
危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）。
一、临床表现
MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。
少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。
二、影像学表现
影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。
MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。单侧病变较双侧多见，病灶内可伴或不伴支气管充气征，肺实变时呈现中-高密度阴影，实变面积越大、受累肺叶越多则密度越高。多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征。
正常的小叶细支气管（直径≤ 1 mm）在CT上是看不见的，CT仅能显示直径大于2mm的支气管。然而，发生病变后细支气管则可以。因此，树芽征表示一系列细支气管管腔内-管周病变伴有扩张；细支气管壁增厚；细支气管周围炎症；以及细支气管腔内被黏液、脓液，液体，或癌栓嵌塞。
儿童组中，肺炎支原体感染的最常见 CT 特征是肺叶和 / 或肺段实变伴胸腔积液，而成人组中弥散状的磨玻璃样密度影是最常见的 CT 特征。
三、支气管镜下表现
可弯曲支气管镜（简称“支气管镜”）下表现与病程以及病情严重程度有关。轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞。
四、病原学和血清学检查
1.MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。
2.MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。
3.MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。
五、诊断
符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：
（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA阳性
六、常见肺内外并发症的早期识别和诊断
（一）肺内并发症
1.PB（塑形性支气管炎） PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，严重程度取决于塑形物的大小和位置，塑形物如发生在大气道，可威胁生命，是FMPP机械通气效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患儿遗留闭塞性支气管炎的重要原因之一。PB更多见于有个人/家族过敏体质者。当MPP患儿出现持续高热、喘息、气促或呼吸困难，查体存在三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，需考虑本病，支气管镜检查可确诊。
2.PE（肺栓塞） 可独立发生或并存其他部位栓塞，是发生NP的原因之一，也是遗留肺不张和机化性肺炎的重要原因，可伴有支气管腔内血栓。当MPP患儿出现持续发热、胸部影像学提示大叶均匀一致高密度实变或胸膜下楔形实变时，需警惕本病的可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围0-0.55mg/L）有助于诊断，CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉内充盈缺损，远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。
3.胸腔积液 积液量多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性积液。当出现持续高热、胸痛、呼吸急促时，需考虑本病，进行胸部超声或X线检查可明确诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常。出现血性胸腔积液时，应警惕PE。
4.NP（坏死性肺炎） 主要表现为持续高热和咳嗽，严重时出现低氧血症及呼吸困难。MPP患儿出现持续高热、整叶均匀一致高密度肺实变，CRP明显升高者，高度提示有发生本病的可能，需动态观察影像学变化，当胸部X线或肺CT在肺实变区域出现无液气平的多发含气囊腔或薄壁空洞可诊断。强化CT可出现低密度坏死区域。空洞多发生于病程2周以后，支气管胸膜瘘及肺大疱等不多见。
5.支气管哮喘急性发作 MP是诱发哮喘发作的重要原因，尤其是有个人或家族过敏史的患儿。如MP感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时，应考虑本病，可根据对支气管舒张剂的治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。
6.混合感染 混合感染多见于SMPP、RMPP和病程后期，有报道病程10d内细菌检出率约在10%左右。MP可以与ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以SP、流感嗜血杆菌、SA为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染的报道不多。MP可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。
（二）肺外并发症
1.神经系统受累 包括脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当MPP患儿出现抽搐、意识改变等症状时，应考虑这些疾病。
2.循环系统受累 包括心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、动脉栓塞和静脉血栓形成等，对于SMPP和FMPP患儿，应注意这些并发症。
3.血液系统受累 包括免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时，应注意这些并发症。
4.皮肤黏膜损害 包括荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（TEN，SJS的重症形式）以及MP诱发的皮疹黏膜炎（MIRM）等。
5.其他表现 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。
七、临床分型
MPP呈现异质性表现，临床分型有利于及早识别重症和危重症及发生后遗症的高危人群，有利于指导个体化治疗。在发热后5-7天内（绝大多数患儿在此期间病情发展达高峰）、全身性糖皮质激素使用之前进行判断为宜。
（一）轻症
不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症
（二）重症
符合下列表现中的任何一项：
1.持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势；
2.出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关；
3.出现肺外并发症，但未达到危重症标准；
4.静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。
5.影像学表现以下情况之一者：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。
6.临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%；
7.CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。
影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识。
（三）危重症
指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者。
重症和危重症的早期预警指标
以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：
（1）治疗后72h持续高热不退；
（2）存在感染中毒症状；
（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；
（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；
（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；
（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；
（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
八、治疗原则
重点是早期识别和治疗SMPP和FMPP。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。
鉴于MPP临床表现的异质性，应根据分型制定个体化的治疗方案。轻症患儿除抗MP治疗外，不应常规使用全身性糖皮质激素治疗；重症患儿应采取不同侧重的综合治疗（抗感染、糖皮质激素、支气管镜、抗凝等联合），既要关注混合感染，也要准确识别和治疗过强炎症反应及细胞因子风暴，若不及时控制，将可能增加混合感染和后遗症的发生机率。
（一）一般和对症治疗
轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。结合病情给以适当氧疗。正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
（二）抗 MP 治疗
1、大环内酯类抗菌药物
为 MPP 的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
阿奇霉素用法：轻症可予 10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程 3d，必要时可延长至 5d；或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用 4 天。
重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用 7d 左右，间隔 3-4d 后开始第 2 个疗程，总疗程依据病情而定，多为 2-3 个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后 72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。
2、新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗 MPP 的替代药物，对耐药 MPP 具有确切疗效，用于可疑或确定的 MP 耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。
由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。
8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
多西环素：推荐剂量为 2mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。
米诺环素：首剂 4mg/kg/次（最大量不超过 200mg），间隔 12h 后应用维持量 2mg/kg/次（每次最大量不超过 100mg），q12h，口服一般疗程为 10d。
3、喹诺酮类抗菌药物
是治疗 MPP 的替代药物，对耐大环内酯类 MPP 具有确切的疗效，用于可疑或确定 MP 耐药 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
（三）糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患儿，常规应用甲泼尼龙 2mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量，可达 4-6mg/kg/d；少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。
需每日评估疗效，若有效，应用 24h 后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过 14d。
甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
（四）支气管镜介入治疗
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎（PB）的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时，需全身麻醉，可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法。对于因 PB 造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合（ECMO）下进行清除。
注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
（五）静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。建议 1g/kg/次，qd，疗程 1-2d。
（六）胸腔引流
中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。
（七）预防性抗凝治疗
存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。多用低分子量肝素钙 100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。
（八）混合感染治疗
1、抗细菌治疗
如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。
当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
2、抗病毒治疗
混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。
3、抗真菌治疗
原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。
（九）中药
根据辨证施治原则，MPP可以联合使用清热宣肺等中药治疗。
（十）其他并发症治疗
1.PE
确诊肺栓塞及高度怀疑且生命体征不稳定者需立即治疗。无论是否合并其他部位栓塞，血流动力学稳定时，以抗凝治疗为主，常用低分子量肝素钙皮下注射：100u/(kg.次), q12h，不需要特殊实验室监测。
血流动力学不稳定时，应用普通肝素抗凝，负荷量75u/kg，静点（大于10分钟）。初始维持量：>1岁，20u/（kg.h）,泵维。
溶栓时，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分钟增至20u/(kg.h)，应根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整普通肝素用药，目标为正常值1.5-2倍。对于全身或局部溶栓治疗，建议多学科协作。少数患儿需要介入或手术取栓治疗。
病情平稳后可以选择口服抗凝制剂（华法林和利伐沙班）或低分子肝素，疗程3个月左右，应根据病情适当调整疗程。
2.NP
关键是治疗关口前移，对具有NP高风险患儿，应积极治疗MPP，降低发生风险。大部分NP转归良好，不需要手术切除肺叶。
3.支气管哮喘急性发作
急性期抗MP治疗的同时，使用糖皮质激素，支气管舒张剂等；缓解期治疗可参考支气管哮喘诊疗指南。
4.神经系统并发症
应根据临床综合征类型给予抗MP、全身使用糖皮质激素或IVIG治疗等。其中，阿奇霉素疗程一般不少于2-3周。病情重者，应用糖皮质激素联合或不联合IVIG。常规剂量甲泼尼龙剂量1-2mg/(kg.d)，疗程3-7天。大剂量激素冲击治疗仅限于个别危重或常规剂量无效的患儿，2周内减停。
5.皮肤黏膜损害
Stevens-Johnson综合征内科治疗包括抗感染、糖皮质激素（剂量、疗程应结合肺内病变综合考虑）、IVIG等。皮肤处理、防治眼部并发症很重要，外用含凡士林的软膏覆盖糜烂面，皮损区域应用络合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部损伤者予广谱抗生素和糖皮质激素眼用制剂；可外用糖皮质激素软膏缓解局部红斑、水肿和疼痛。
（十一）危重MPP的治疗原则
MPP诊治中面临的最大问题是其重症和危重症病例以及所遗留的后遗症、可发展为儿童和成人期慢性肺疾病，个别危重症患儿甚至导致死亡。
1.呼吸支持
呼吸衰竭是FMPP最常见的器官功能障碍，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治疗。轻度呼吸衰竭患者可采用经鼻持续气道正压通气或高流量鼻导管吸氧。无创通气不能缓解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭应予气管插管、有创通气。有创通气应采用肺保护性通气策略。呼吸机参数的设置应根据每个患儿发生呼吸衰竭的具体机制和原因决定，常规机械通气不能缓解的呼吸衰竭，可采用ECMO治疗。
2.其他生命支持治疗
根据并发症的类型和脏器功能障碍的具体情况选择，如有休克者根据休克的类型和原因给予抗休克等循环支持治疗；急性肾损伤II期以上、液体超负荷＞10%且利尿剂治疗无效、危及生命的酸碱平衡和电解质紊乱者应予肾替代治疗（RRT）；支气管镜清除塑形物；大量心包积液应立刻进行心包穿刺或引流；有血栓形成者及时给予抗凝和/或溶栓治疗等。
3.其他治疗
抗MP、丙种球蛋白、糖皮质激素使用等同前。
（十二）转诊标准
判断为重症或危重症MPP患儿，缺乏生命支持技术及支气管镜或介入技术不熟练或其他治疗经验不足，应转入上级有条件医院。
（十三）呼吸系统后遗症的早期诊断及治疗
MPP的后遗症有闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎（包括透明肺）、支气管扩张、肺不张、机化性肺炎等。
1.闭塞性细支气管炎（BO）
对于容易发生BO的高危人群，当MPP急性炎症控制后，应密切关注本病的发生，并间隔2-4周随诊。一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行胸部CT检查确诊：（1）运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力；（2）肺部固定湿性啰音，胸骨上窝凹陷；（3）肺功能提示小气道阻塞。
除对症和康复治疗外，糖皮质激素及时早期治疗是关键，其他药物的治疗效果尚不确切。病情重者可用冲击疗法，甲泼尼龙10-30mg/(kg.d)，连用3d，每月1次，持续3-6个月以上；也可采用甲泼尼龙静脉注射（根据病情采取不同剂量），病情稳定后口服序贯治疗。中度患儿可口服泼尼松治疗。轻度仅需糖皮质激素雾化吸入治疗。若激素疗效不佳，应及时停用。
2.闭塞性支气管炎
对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群, 当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：（1）支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，一些患儿伴有近端管腔扩张；（2）超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病变变化不明显。
对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断＞3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗。糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进其吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效。
3.其他
部分MPP引起的支气管扩张可恢复，超过6个月未恢复者考虑后遗症，支气管扩张常与闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎并存。机化性肺炎也常与闭塞性支气管炎以及支气管扩张并存。目前均无确切治疗方法。
参考书:《儿科学》 《实用儿科学》《肺炎支原体诊疗指南》
总结：今年北方儿童有很多支原体肺炎，并且出现很典型游走型病变，复查时由左肺变成右肺，由单侧肺炎，变成双肺肺炎的病例也不少，且肺炎听诊并不典型，辅助检查大于体格检查，阿奇霉素耐药又普遍存在，新型米诺环素和多西环素的应用，我也有查资料放到了这个帖子里，希望对大家有帮助，有不足和错误的地方，大家指出，我们一起学习。
