病例分享64-低钾血症也不简单

某天，收一新病人。病史如下：患儿女，7岁，因“咳嗽伴发热8天”入院。患儿8天前出现咳嗽，伴白痰，热峰39℃，当地医院血常规未见明显异常，先后予阿奇霉素、甲泼尼龙、氨溴索对症，仍有咳嗽发热伴乏力，为进一步治疗至我院。近期体重下降3kg。既往史、个人史、家族史无殊。入院查体：营养中等，精神欠佳，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。胸部CT结果如下，诊断“大叶性肺炎”。入院后予甲强龙、氨溴索、雾化对症等综合治疗。

12.21 下午

上午抽的血结果出来了，我来扫一眼报告。SAA：＞300↑mg/L。HBP：109.51↑ ug/L。血沉、血常规、抗O、尿粪常规、免疫过筛无殊。

生化：AST 54↑ U/L，总胆汁酸 62.6↑ umol/L，ALB 34.5↓ g/L，K 2.77↓ mmol/L，NA 133↓ mmol/L，CL 87↓ mmol/L，总钙 2.27 mmol/L，磷 1.21↓ mmol/L，HCO3 23.7 mmol/L，Mg 0.49↓ mmol/L，AG 22.3↑，LDH 847↑ U/L，CRP 77.55↑ mg/L。

凝血功能：PT 12.3↑ s，APTT 24.7↓ s，Fib 4.2↑ g/L，fdp 13.9↑ ug/ml，D二聚体 4.35↑ mg/L。

呼九：肺炎支原体（+），副流感病毒（+）。

嗯~~~，感染指标高，病原提示支原体+副流感，D二聚体 4.35↑ mg/L。得加个多西环素，在把低分子肝素钙用上，齐活。

正准备关闭电脑窗口，眼睛瞟了一下最后停留的页面，咦？K 2.77↓ mmol/L。会不会是实验室误差？先去看看孩子。

我：家属，孩子血结果出来了，感染指标高，病原提示支原体和副流感，有一点高凝可能。得加个多西环素，在把低分子肝素钙用上给你抗凝一下，因为有些重症肺炎是会引起血栓的。一会你这个多西环素要签一个字，因为前面拟用过阿奇霉素效果不好，给你升级了，但是这个药8岁以下小孩用容易影响牙齿，具体一会和你说。孩子这几天吃得怎么样？今天咋样？有小便么？

家属：这几天就是吃得不好，生病这十来天体重都掉了3kg，今天也没怎么吃，孩子都没有劲了，有小便的。

我：哦明白了，你的电解质K 2.77↓ mmol/L。有点低，一般会引起乏力、腹胀等表现，有时候会引起抽搐，以及影响心脏节律等问题。所以一会要给你抽血复查一下（家属点头）。

结果很快出来了。

电解质：K 2.26↓ mmol/L，NA 133↓ mmol/L，CL 90↓ mmol/L，总钙 2.20 mmol/L，磷 0.45↓ mmol/L，HCO3 28↑ mmol/L，Mg 0.49↓ mmol/L。

K较前下降，立即予启动补钾，根据公式 KCL（ml）=（目标值-实际值）*kg*0.6/1.34，一半静脉，一半口服。心电监护上，同时补液500ml。目前考虑低钾血症与近期胃纳欠佳有关，嘱家属买点果汁。本组规培生上夜班，夜班前与其复习一下低钾血症的相关特点。低钾血症（hypokalemia）是指血清钾 < 3.5 mmol/L 的一种病理生理状态。低钾造成肌肉无力、痉挛、抽搐甚至瘫痪、心律失常。病因通常为呕吐、腹泻、肾上腺功能或使用利尿剂。该患儿近期胃纳差，可能是低钾的病因，目前存在乏力，注意补液、补钾，心电图注意T波低平、S-T段压低、U波明显等表现。嘱补钾后及时复查。

12.22

早上查房来看看这个病人的电解质情况。

电解质（9点）：K 2.62↓ mmol/L，NA 137 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.21 mmol/L，磷 0.88↓ mmol/L，HCO3 34.5↑ mmol/L，Mg 0.55 mmol/L。

？？？没补上来，检查了医嘱，补钾量是足够的。那说明仍有丢失在发生，嘱测血压Q4H，完善尿电解质、血电解质、高血压5项、甲状腺功能、甲状旁腺功能、肾及肾上腺超声无殊。继续补钾治疗。当天的电解质情况如下。

电解质（16点）：K 2.43↓ mmol/L，NA 138 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.26 mmol/L，磷 0.51↓ mmol/L，HCO3 30↑ mmol/L，Mg 0.45↓ mmol/L。

电解质（22点）：K 2.43↓ mmol/L，NA 138 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.26 mmol/L，磷 0.51↓ mmol/L，HCO3 30↑ mmol/L，Mg 0.45↓ mmol/L。

12.23 检查结果如下，

电解质： K 2.92↓ mmol/L，NA 134↓ mmol/L，CL 92↓ mmol/L，总钙 2.32 mmol/L，磷 1.1↓ mmol/L，HCO3 23.9 mmol/L，Mg 0.41↓ mmol/L。

高血压5项：肾素 271.6↑ pg/ml，ACTH 0.9↓ pg/ml，皮质醇（8点） 1.94↓ ug/dl，醛固酮、血管紧张素II正常。

24小时尿电解质：K 46.9 mmol/L，NA 137 mmol/L，CL 150↓ mmol/L，总钙 0.42↓ mmol/L，磷 2.83↓ mmol/L。

甲状旁腺素、甲状腺功能、肾及肾上腺超声无殊。

电解质（16点）：K 2.85↓ mmol/L，NA 140 mmol/L，CL 93↓ mmol/L，总钙 2.17 mmol/L，磷 1.2↓ mmol/L，HCO3 29↑ mmol/L，Mg 0.39↓ mmol/L。

各位战友看到这里心里有答案了么？

来看看该患儿的基本信息，患儿女，7岁，W：17kg，H：119cm。电解质中除了低钾，战友们有没有发现别的异常？来看看低钾血症的诊疗思路。

12.21

电解质：K 2.26↓ mmol/L，NA 133↓ mmol/L，CL 90↓ mmol/L，总钙 2.20 mmol/L，磷 0.45↓ mmol/L，HCO3 28↑ mmol/L，Mg 0.49↓ mmol/L。

12.22

电解质（9点）：K 2.62↓ mmol/L，NA 137 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.21 mmol/L，磷 0.88↓ mmol/L，HCO3 34.5↑ mmol/L，Mg 0.55 mmol/L。

电解质（16点）：K 2.43↓ mmol/L，NA 138 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.26 mmol/L，磷 0.51↓ mmol/L，HCO3 30↑ mmol/L，Mg 0.45↓ mmol/L。

电解质（22点）：K 2.43↓ mmol/L，NA 138 mmol/L，CL 94↓ mmol/L，总钙 2.26 mmol/L，磷 0.51↓ mmol/L，HCO3 30↑ mmol/L，Mg 0.45↓ mmol/L。

12.23

电解质： K 2.92↓ mmol/L，NA 134↓ mmol/L，CL 92↓ mmol/L，总钙 2.32 mmol/L，磷 1.1↓ mmol/L，HCO3 23.9 mmol/L，Mg 0.41↓ mmol/L。

电解质（16点）：K 2.85↓ mmol/L，NA 140 mmol/L，CL 93↓ mmol/L，总钙 2.17 mmol/L，磷 1.2↓ mmol/L，HCO3 29↑ mmol/L，Mg 0.39↓ mmol/L。

24小时尿电解质：K 46.9 mmol/L，NA 137 mmol/L，CL 150↓ mmol/L，总钙 0.42↓ mmol/L，磷 2.83↓ mmol/L。

此患儿住院期间的全部电解质情况，各位有何发现？该患儿考虑什么疾病？