病例分享70-小头畸形一例

患儿男，14岁，因“晕厥4小时”入院。患儿4小时前无明显诱因下出现晕厥1次，表现为意识丧失，呼之不应，具体情况不详，至我院急诊监护室，持续4小时后苏醒，无其他伴随症状，今为进一步治疗，门诊拟“晕厥”收住入院。患儿精神饮食睡眠一般，二便无殊。

既往史：2024.2出现类似昏迷1次。

个人史：3岁会走，现初中一年级，成绩差。

家族史：母亲58岁，父亲59岁。

查体：头围48.5cm，余无殊。

辅助检查：

2024-03-15 头颅CT：左侧颞顶叶多发斑片状低密度影。

头颅MRI：双侧枕顶叶局限性脑萎缩伴软化改变及周边胶质细胞增生。

2024-03-22头颅MRI：双侧脑室三角区周围脑白质内对称性异常信号，肾上腺脑白质营养不良可能。

视频脑电图：阵发性慢活动。

总结：

1.肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一种X连锁隐性遗传病，发病率为1/（10000~20000），ABCD1基因是唯一的致病基因，其功能缺失性突变导致过氧化物酶体膜转运蛋白功能缺陷，使极长链脂肪酸（very long chain fatty acids，VLCFA）在组织和体液中蓄积，从而引发进行性中枢神经系统脱髓鞘病变、肾上腺皮质功能不全和脊髓神经病等一系列临床症状。脑型ALD（cerebral ALD，cALD）是ALD中最严重的类型，常于儿童期隐匿起病，并通常在发病5~10年内死亡，需要通过头颅MRI确诊。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治疗cALD的有效方法。根据临床特征，ALD可以分为脑型（男性儿童、青少年、成人脑型）与非脑型如肾上腺脊髓神经病（adrenomyeloneuropathy，AMN）型、Addison型及女性ALD型。非脑型ALD患者通常成年后发病，以肾上腺皮质功能不全、周围神经病及脊髓病变为主要临床表现。但近一半的男性ALD患者为cALD，其中约80%于儿童期起病。cALD起病隐匿但进展迅速，早期识别至关重要。对于具有多动、行为异常、语言困难等认知行为障碍且伴有头颅MRI典型改变的男性患者需高度怀疑cALD。脑白质影像异常比神经系统临床症状出现更早，随着疾病进展，常出现学习困难、注意力缺陷等行为问题，并在随后的6个月至2年内出现认知能力下降、共济失调、皮质盲、耳聋及癫痫发作等，常在确诊5~10年内死亡。

2. 小头畸形（Microcephaly）是一种临床体征，指胎儿头围明显小于同孕龄正常头围，常提示脑 部发育异常。小头畸形的定义存在争议。加拿大妇产科医师协 会的最新指南定义小头畸形为胎儿头围小于或等于特定年龄段（孕龄）及种族头 围中位数的3个标准差（standard deviation，SD）。其病因包括遗传因素；环境因 素包括感染因素、致畸原暴露（酒精、乙内酰脲、辐射等）、单绒双羊双胎一胎 胎死宫内、胎儿脑血管破坏、母体苯丙酮尿症或者控制不佳的糖尿病、围产期缺血缺氧性脑病等；宫内感染最常见的为CMV，寨卡病毒导致的小头畸形近年来成为国外关注的热点。

3.关于小头畸形的病因，颅缝早闭可能是临床上咨询最多的问题，颅缝早闭又称狭颅症，是一种常见先天性颅颌面畸形，新生儿中发病率为1／2500～l／1700。

表现为患儿出生时或出生后2—3个月即出现某条颅缝或多条颅缝的旱闭．并伴发或继发慢性颅内压增高、头颅外形异常、眼眶或颞部发育异常，严重者可有视乳头水肿、眼球突出等征象。早期认为下列因素可能与颅缝早闭有关：胎儿宫内生长受限、叶酸代谢、母亲怀孕时吸烟、使用丙戊酸类和抗酸剂类药物以及合并甲状腺相关疾病等。目前公认的对于颅骨、颅缝发育成熟的理论认为与大脑、硬脑膜和颅盖骨本身之间的复杂的相互作用有关。一旦颅缝周围的生化环境变化及基因遗传的改变干扰了此复杂的生长发育体系，就可导致颅缝的早期闭合。

4. 该患儿以晕厥起病，父母高龄，智力发育落后，小头畸形，头颅影像学异常。家属文化水平低，既往病史不可考，并坚称患儿智力正常，建议完善基因检测，家属拒绝，以及既往史的缺失，无法回溯可能病因。头颅影像学问题与放射科沟通后考虑为小头畸形限制脑组织发育，并挤压脑组织所致。其影像表现倾向肾上腺脑白质营养不良，但无法解释临床症状。不知病因也无法治疗，让其出院。借此病例了解学习相关知识点。

参考文献：

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