病例分享62-从三例溶血性贫血认识DIIHA

患儿男，6岁，因“腹痛、面色苍白2小时”入院。患儿因咳嗽至当地医院输液治疗，输头孢唑肟约20分钟后，出现腹痛，面色苍白，急查血常规：红细胞 0.33*10^12/L，血红蛋白 60g/L，予“维生素C、地塞米松”对症处理。120转至我院，拟“溶血性贫血”收治入院。

患儿女，2岁8个月，因“咳嗽1周余，发现面色苍白3小时”入院。患儿与当地县医院输注头孢唑肟过程中出现烦躁，手抓颈部，面色苍白，口吐白沫，四肢冰冷，急查血常规：红细胞 0.4*10^12/L，血红蛋白 78g/L，予“甲强龙、维生素C、维生素B6、SB”对症处理，120转至我院，拟“溶血性贫血”收治入院。

患儿男，6岁8个月，因“咳嗽3天，腹痛、面色苍白2小时”入院。患儿因咳嗽至当地医院输液治疗，输头孢唑肟30分钟后，出现腹痛，面色苍白，畏寒、抖动、四肢凉，急查血常规：红细胞 0.27*10^12/L，血红蛋白 76g/L，予“维生素C、地塞米松”对症处理。120转至我院，拟“溶血性贫血”收治入院。

三例患儿经抗过敏治疗后皆好转出院。

总结：

1. 药物导致的免疫性溶血性贫血(drug—induced immune hemolytic anemia，DIIHA)是药物治疗中罕见的并发症，其发生率约为1／100万。其发病机制是药物进入机体内诱导形成抗体，抗体作用于红细胞造成破坏溶解，临床表现多种多样，主要为贫血、黄疸、血尿，严重者出现昏迷、呼吸困难、急性肾衰竭等。临床上常用的β内酰胺类抗菌药物其抗体检出率甚至高达32.67%，直接抗人球蛋白试验的阳性率高达39.88%。起初，诱发 DIIHA的药物多为甲基多巴类药物，次之为青霉素。近年来随着临床上逐步停用甲基多巴类药物，诱发DIIHA药物的报道也多以哌拉西林、头孢替坦和头孢曲松最为常见。

头孢菌素类抗生素相关的DIIHA主要是自身免疫型，同时部分可与青霉素抗原产生交叉反应，因此可诱发同青霉素类相同的半抗原型DIIHA，一代头孢菌素类抗生素、舒巴坦、他唑巴坦等则可诱发非免疫性蛋白吸附型DIIHA。

在经典的血清学检查中，药物性抗体会呈现直接抗人球蛋白试验阳性、抗IgG抗体及抗C3抗体阳性。特殊情况下，相关检查结果若强烈提示 DIIHA 但不能检出药物性抗体，要考虑DIIHA不是因使用药物而是由药物代谢产物所致，需对患者进行抗药物代谢产物抗体检查。其他实验室检查可发现血红蛋白下降、网织红细胞增加、胆红素升高等。

DIIHA的首选治疗方案是立即停止使用可能引起溶血的药物，及时输注红细胞， 碱化尿液等支持治疗，同时还可适当为其补充铁剂、维生素 B12、叶酸等造血原料。此外，对于由非药物依赖抗体引起的DIIHA，不仅要及时停止使用相关药物，还应按照温抗体型自身免疫性溶血性贫血处理，给予患者激素治疗，对于病情严重者，需要考虑对其实施血浆置换治疗。

2.其中抗菌药物诱发溶血性贫血（antibiotics-induced hemolysis anemia，AIHA），致死率可达到40%左右，儿童患者死亡率更高。文献[2]中纳入116例患者，50例儿童。最多为头孢曲松，其次为头孢替坦、头孢唑肟，从应用抗菌药物至溶贫症状出现最短为５分钟，最长为21天，92%为静脉点滴。

最常见临床症状的依次为发热、恶心呕吐、疲劳乏力、腰背疼痛及皮疹，其中出现低血压休克15例。46例报道中提及出现酱油尿，但其中仅6例患者作为初始主诉就诊。溶血后最低血红蛋白较初始水平下降2.0-8.5g/L，75.8%患者存在白细胞不同程度增高，白细胞最高升至32*10^9/L；68.1%病例LDH增高显著，最高达到4000U/L；72.4%直接抗人球蛋白试验阳性；48%合并肾功能衰竭；19%肝功能异常；10.3%合并凝血异常；7.7%合并血小板减少。116例患者中，24例死亡，其中62.5%为儿童，儿童死亡率显著高于成人患者（30% vs 3.6%，P＜0.05）。

3.头孢唑肟为半合成的第三代头孢菌素类广谱抗生素。文献[3]中纳入15例患者。11例患者在文献中均描述有不同程度的血红蛋白（HGB）降低，直接胆红素、间接胆红素、乳酸脱氢酶升高，同时还有尿隐血阳性、尿蛋白阳性。溶血性贫血的发生时间大多集中在用药1周内，占患者人数的80％。其机制主要由两种机制引起，即免疫复合物机制和非免疫性蛋白吸附。

4. 本病例三例患儿起病症状皆为“腹痛、面色苍白”，且皆为同一家医院的头孢唑肟，不得不引起反思和重视。而且现在很多医院头孢菌素类都不做皮试了，我院目前要求是头孢噻肟需要做皮试，其他不用做。针对头孢菌素过敏与皮试的相关问题，各位战友怎么看？

参考文献：

[1] 孟鹏飞,沈国栋. 药物性抗体诱导免疫性溶血性贫血的研究进展[J]. 当代医药论丛,2022,20(15):12-15. DOI:10.3969/j.issn.2095-7629.2022.15.004.

[2] 何彦侠,薛兵. 抗菌药物诱发急性溶血性贫血临床特点分析[J]. 中国医院药学杂志,2020,40(19):2055-2058. DOI:10.13286/j.1001-5213.2020.19.10.

[3] 樊王冬,陈丹镝,周家青,等. 头孢唑肟致溶血性贫血的文献分析[J]. 中国药房,2016,27(25):3595-3597. DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2016.25.42.