【转帖】医师资格考试操作试题

1号题
第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。
一，A根据主诉以及相关鉴别诊断
1，病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等
2，腹痛的主要特点：腹痛的性质，部位，程度，发生时间，是否与体位，呼吸的关系
3，恶心呕吐的程度，呕吐的频率，呕吐前的有什么不适，近期的排便怎么样？
4，一般情况，大小便怎么样？睡眠怎么样？
B，诊疗经过
1，是否到医院检查过？检查的情况怎么样？
有没有服用什么药物？治疗情况怎么样？
二，相关病史
，药物过敏史
以前是都胃肠道病史，胆道病史，糖尿病已经胰腺病史。
病历分析是十二指肠溃疡
病历分析
★ 典型例题 病例摘要 　男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者
因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一
步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 广泛
腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指
检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
　(一)诊断 (5分)
胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 5分
　(二)诊断依据 (4分)
　　1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分
　　2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胆囊炎，胆囊结石急性发作
　　2.急性胰腺炎1分
　　3.急性胃肠炎1分
　　4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查(4分)
　　1.立位腹部平片2分
　　2.B 超检查1分
　　3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则(4分)
　　1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分
　　2.开腹手术：穿孔修补术2分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
第二站：体格检查是血压测量，
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、考生操作：测血压
先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱
位置读出收缩压、舒张压。
C、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），
颈部部淋巴结检查，
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、颈部淋巴结。
一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。
检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。
肺底移动度
查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
叩肺下界移动度
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上
肺下界的最低点。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。
③最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。一般为6-8cm
脾触诊
，查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触
及脾缘。
②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。
③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
Brudzinski征。
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
基本操作，腹穿。
1)术前嘱排尿术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。
(2) 穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。
(3)常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
(4) ①左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔
②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调
整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。
③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。
第三站：正常心电图，右侧气胸
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2号题
【第一站】
病史采集：发热，右颈部包块
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状 ,有无淋巴节肿大 2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分
2 服用过何种药物？效果如何？ 1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史
病例分析：
诊断：腹股沟斜疝，肠梗阻
诊断依据：
1.腹股沟区包块触痛明显，不能还纳。
2.肠鸣音亢进，停止排气排便。
3.病史
鉴别诊断：
1、睾丸鞘膜积液
2、睾丸肿瘤
3、交通性鞘膜积液
进一步检查：
1、腹部X线平片
3、腹部B超并检查肿块、前列腺
2、急诊手术前的常规化验检查、血生化、凝血时间、肝肾功能、心电图
治疗原则：
1、积极做好术前准备。
2、急诊手术。
【第二站】
体格检查：
1、皮膚彈性以及水肿的檢查 5分
弹性 皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅
速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分
水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织
肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分
2、心脏的叩诊
心脏间接叩诊（7分）
⑴ 叩诊手法、姿势正确
以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行
⑵ 心脏叩诊顺序正确　　① 先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）
② 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）
⑶ 叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第2肋间，将其标记点画成连线。
右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：
右界（cm） 肋间 左界（cm）
　　2-3 2-3
　　2-3 3.5-4.5
　　3-4 5-6
　　7-9
　　（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
　　① 方法和结果正确（3分）②方法和结果基本正确（2分）③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）
3、腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿
切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
(2)装置吸痰器操作正确；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正确
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
(5)提问：吸痰术注意事项
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
3号题
第一站：
病史采集：呼吸困难26
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
(2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和
体位的关系)。以往有无类似发作。
(3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2．诊疗经过（2分）
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?
(二)相关病史（3分）
1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1
?（二）能够围绕病情询问 1
病例分析：子宫肌瘤，节育
★ 典型例题 病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。
近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80
～1009／L之间。2年前2次人流史。
查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。
评分要点：（总分22分）15分钟
一、诊断及诊断依据(9分)
(一) 诊断：子宫肌瘤，继发贫血。(5分)
(二) 诊断依据(4分)
1.育龄女性，月经量多1分
2.查体: 子宫增大如妊娠8周，后壁略突起1分
3.血红蛋白符合贫血标准。1分
4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。1分
二、鉴别诊断(5分)
1.妊娠子宫；根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等，与子宫肌；瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时，可行B超协助诊断。2
分
2.卵巢肿瘤：一般二者不难鉴别，但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤，反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与
子宫有黏连盯，则更难鉴别，但B超和腹腔镜可确诊。2分
3.子宫腺肌病：临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大，但临床症状以痛经、进行性加重为主，检查时子宫呈均匀性增大，很少超过妊娠
两个月大小，具有经前子宫增大、经后缩小的特征，B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在，常需术后病理证实。1分
三、进一步检查(4分)
1.宫腔镜检查 了解官腔形态，有关粘膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。1分
2.腹腔镜检查 直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1分
3.子宫输卵管碘油造影 可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1分
4.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。1分
四、治疗原则(4分)
1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；2分
2.患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。2分
得分秘籍：育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤
4号题
1 病史采集：
X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2分
（2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2分
（3）疼痛缓急因素。1分
（4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2分
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝X线片结果，化验）。1分
（2）关节痛经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5分
2.病例分析：
男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月.
?评分要点：(总分22分)
?一、诊断及诊断依据
?(一)诊断(4分)
支气管肺癌 4分
?(二)诊断依据(4分)
1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史 1分
2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分
3有肺外非转移症状(杵状指)
4 X线检查：肺占位
二、鉴别诊断(5分)
1?肺结核 2分
2?支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 2分
3?肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤
三、进一步检查(5分)
1?痰液脱落细胞学检查
2?CT
3?支气管镜检查
四、治疗原则(4分)
1?外科手术切除：肺叶切除、全肺切除等2分
2?放射治疗
3?化疗、免疫治疗和中医中药治疗 1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌

3 体格检查：
脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法）
1脉搏的测定 （4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分
检查脉搏，至少计数30秒。
2心脏的触诊 （8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环
指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
心脏震颤触诊（1分）
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊（3分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
3肝脏的触诊（单、双手法）
考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分
）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移
的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
技能操作：
手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒
★ 典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
4号题 贵州
1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：大叶性肺炎
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发作诱因：有无受凉、劳累等。
（2）发热情况：热型、具体体温、有无寒战。
（3）咳嗽、咳痰的情况，有无加重和缓解的诱因，痰的性况，量，有无分层及异味。
（4）伴随症状：有无呼吸困难、咯血等
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1分
（2）经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？1.5分
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及心肺疾病史，有无烟酒嗜好？1.5分
病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）
病历摘要：
男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。

查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见
骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折 失血性休克
(2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；
2)血压90／50mmH9；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)
(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理
(1)常规用药(抗生素预防感染) (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)
(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)
(4)指导病人康复锻炼。

第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮）
1呼吸的测量(口述）
呼吸运动(5分)
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
2胸部（肺）听诊（5分）
(1)听诊方法、顺序正确
听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。
(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称（3分）
正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。
3考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿
切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。
3肩甲角体位：肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨
的标志。
4胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮：要备皮）
爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
4号题
病史采集：反复发作喘息，加重 ；
一、问诊内容（13分）
（一）  现病史（10分）
1?  根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①  病因、诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等
?②  呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系
?③  伴随症状：有无发热、咳嗽、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血
?④  大便、饮食、睡眠、体重的变化
2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史 2分

病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经
前10天服用甲基睾丸酮）
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
第二站：测呼吸（边讲边做），听肺部，视腹部（边做边讲），肩甲角体位，胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮） 后面问（生命体征？）
5号题
病史采集：咳嗽、咳痰
根据主诉及相关鉴别问诊：
诱因：上呼吸道感染，劳累等
咳嗽、咳痰的特点：咳嗽的程度，性质，时间长短和节律，音色；痰的颜色，量，是否分层，痰中是否混有混合物
伴随症状：是否伴发热，胸痛，心悸，呼吸困难，咯血，杵状指
全身症状：发病以来饮食、睡眠、二便，体重变化。
诊疗经过：
是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何？
服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？
其他相关病史：
是否有食物或药物过敏史
与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病支扩等，心血管系统疾病，高血压病史，吸烟史
病例分析：
诊断是前列腺肥大（良性前列腺增生？）
诊断依据：题中应给出老年男性进行性排尿困难，同时伴尿频、尿急，排尿费劲，尿后滴沥，夜尿增多，直肠指检的结果如前列腺增大，表面光滑，边缘清楚，无触痛等表现。
鉴别诊断：
前列腺癌
尿道狭窄
神经源性膀胱动能障碍
进一步检查：B超，PSA，尿流率检查
治疗：一般治疗 对症治疗
药物治疗：5a还原酶抑制剂等 手术切除
操作：穿手术衣：
带好帽子口罩，鼻孔不外露，头发不外露，洗手，消毒液浸泡,凉干.
一手抓住最上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双
手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护
土在身后接过腰带并系紧腰带。
腋窝淋巴结的触诊。
查体前人文关怀，爱伤意识，，告知患者检查的目的及注意事项 被检查者取坐位，检查者面对被检查者
检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结，再检查另一腋窝，检查者右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右
侧腋窝触诊右侧腋窝的5组淋巴结，检查结束，感谢被检查者的配合。
6号题
病史采集 咯血
（一 ）现病史
一 根据主诉及相关鉴别询问
1 发病诱因
2咯血的特点 血是咯出还是呕出 咯血发生的急缓 咯血量的多少 颜色及性状 血中是否有混杂物
3伴随症状 是否伴有发热 盗汗 咳嗽 咳痰 及呼吸困难 是否伴有恶心 呕吐腹痛 有无黑便
4 发病以来饮食 睡眠 二便 体重的情况
二 诊疗经过
1是否到医院就诊 做过哪些检查
2治疗用药情况
(二) 相关病史
1 药物过敏史
2 有无心脏病史 慢性支气管炎 结核病 全身出血性疾病
病例分析
诊断 水痘
鉴别诊断 1 麻疹
2风疹3猩红热4 幼儿急诊
进一步检查
1 血尿便常规
2 血生化检查
3 病毒学检查
治疗原则
1对症治疗 发热时退热 药物降温 物理降温
2 皮疹出现后 防止继发皮肤感染
7号题
第一站
病史采集
一个下肢水肿10天来就诊的病人，既往有冠心病史。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）  现病史（10分）
?1?  根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?（助理医师答出其中3项得8分）
?①  水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法
?②?  伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血
?@ 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
@ 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1分
?（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析
一个59岁的女患者，大便后肛门有肿物脱出，伴有便血，肿物可手法帮助复位，血常规阴性
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 内痔 伴有出血脱垂(4分
(二)诊断依据(4分)
1.典型的病史 大便后肛门有肿物脱出，伴有便血
2. 肿物可手法帮助复位
3.血常规阴性1分
二、鉴别诊断(6分)
1.直肠癌2分
2.肛门直肠良性肿瘤2分
3. 直肠粘膜脱垂2分
三、进一步检查(4分)
1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤
2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1分
四、治疗原则(4分)
1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分
2.止血治疗2分
3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用
第二站
体格检查
1呼吸运动视诊
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
2膀胱检查
膀胱触诊一般采用单手滑行法。在患者仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详细观察性质，以便鉴别其为膀胱，子宫或其他肿物。膀胱增大多有积
尿所致。呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移。按压时憋涨有尿意，排尿或导尿后缩小或消失，藉此和妊娠子宫，卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。有时候用双手触诊法，右
手指戴手套插入直肠内向前方推挤，左手四指在耻骨联合上下压，可在膀胱的深处耻骨联合的后方摸到肿物。
3脑膜刺激征
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验 （5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
脑膜刺激征阳性，提示脑膜病变，脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等
第三站
左上臂肿块，要求切开、缝合
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
第三站无
8号题
第一站
1：病史采集病史采集：胸前区疼痛2月，再发两天
问诊内容：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因 :体力活动，精神紧张
2）、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的
关系？
3)、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
4)、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
（二）其他相关病史
1药物过敏史、手术史
2相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、
2：病例分析
一、诊断及诊断依据
诊断：内痔
诊断依据：没原题猜个大概——1主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出2一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，
继发肛瘘等证。3般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。
二、鉴别诊断
1肛裂 2直肠脱垂
3息肉痔4锁肛痔
三、进一步检查
1直肠指诊
2直肠镜
3乙状结肠镜
4血尿便常规
四、治疗原则
1先要保持大便通畅，进食易消化、少含渣滓的食物。
2便后要温水坐浴冷冻治疗及物理治疗。
3对症治疗
4严重者可手术治疗，包括结扎法、胶圈套扎法、痔切除等
第二站
技能操作：1甲状腺的检查——当视诊不能明确甲状腺肿大时可进行触诊检查。检查方法为病人取坐位，医生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上
下移动者为甲状腺；另一方面为医生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。检查时应注意其大小、硬度、表面是否光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤等。
甲状腺肿大可分为三度：一度不能看出肿大胆能触及。二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。三度超过胸锁乳突肌。
2肝脏触诊——肝脏触诊； ①单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手
指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。 ②双手触诊：检查者右手位置同单手
触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。
3膝腱反射——检查方法正确：坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
体格检查：清创术——1.清洗去污　分清洗皮肤和清洗伤口两步。
⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水
冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
（3）生理盐水双氧水冲洗伤口
⑸切除伤口皮缘
⑹切除失去活力的筋膜
2.清理伤口　施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。
3.修复伤口　清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期
缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4～7日后，如伤口
组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。
提问：清创术 的目的，一期缝合的适应症）
清创术的目的减少污染
一期缝合的适应症：伤后6-8小时，污染轻12小时，头面24-48小时
第三站
~三联律，右上肺支气管呼吸音及湿罗音，肠梗阻，左股骨骨折，脑梗塞，正常心电图，急性心肌梗死，医德医风（D）
9号题
1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。
一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别询问
1.病因及诱因：有无受凉。
2.主要症状：体温多少度，发热的热型，持续时间；2天来咳嗽、咳痰的情况，痰的性质及痰的量、痰的颜色，咳嗽咳痰与体位的关系。
3.伴随症状：有无寒战、头痛、鼻塞、流涕
4.全身状况：饮食、睡眠、二便情况
（二）诊疗经过
1.是否到医院看过，做过哪些检查
2.治疗用药情况
二、其他有关病史
1..有无药物过敏史、有无手术史。
2.既往有无类似发展，有无支气管炎、肺炎等病史
２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清
初步诊断：右股骨中段骨折
诊断依据：1.男性、车祸伤、右下肢活动完全受限、股骨中段中段肿大，有骨擦感。
鉴别诊断：股骨颈骨折、股骨头骨折
进一步检查：X线片，三大常规、心电图。
治疗：清创缝合、架板固定。
第二站：1呼吸的测量(口述）呼吸运动
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。益医2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1
听肺部：听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音，啰音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊从肺尖开始，自上而下分别从前胸、侧胸、背部，对此部位进行对比听诊
，视腹部：1.腹部体表标志：肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹股沟韧带和脊肋角。
2.腹部外形、腹围
3.呼吸运动
4.腹壁静脉
5.胃肠型和蠕动波
肩甲角体位：肩胛骨的最下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的
标志。
胃手术的消毒范围：
1.消毒范围：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
10号题
第一站
1.病史采集：活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：高心病，左心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
?②呼吸困难的特点：起病的缓急，程度，性质，持续时间、发作的情况和缓解的方法，有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系
?③伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿，有无心悸、烦躁不安、少尿。?
④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、结核病史，糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业和吸烟史
2病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月
经前10天服用甲基睾丸酮）
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上
象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超检查结果见图。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。
3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
二、鉴别诊断(4分)
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
第二站
体格检查是68号，题目是肺下界移动度的叩诊，肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查
操作时胸外心脏按压
肺下界移动度的叩诊
肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的
距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
2肋脊角肾区扣痛
检查时，被检者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
3巴宾氏基征阳性
巴氏（Babinski）征（5分）
检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾跟部并转向内侧
考生口述阳性反应特征
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）
胸前心脏按压
★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，
手指不触及胸壁。
(4)按压动作正确(4分)双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
第三站，也都不算难。就是注意一下几个肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血。
10号题
第一站 病史询问题号10号
病史采集：活动后气短一个月，加重一周。高血压病史10年。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：高心病，左心衰
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
?①发病诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等1分
?②呼吸困难的特点：起病的缓急，程度，性质，持续时间、发作的情况和缓解的方法，有无夜间阵发性呼吸困难。与体位、活动的关系
?③伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿，有无心悸、烦躁不安、少尿。?
④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院看过，作过哪些检查？1分
?②治疗用药情况？ 1分
?（二）相关病史（3分）
?1?是否有药物过敏史 1分
?2?与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、结核病史，糖尿病史、慢性呼吸系统疾。职业和吸烟史
病例分析是35号，急性肠梗阻28
★ 典型例题 病例摘要 　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进
食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全
腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。　
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(5分)
急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 5分
(二)诊断依据(4分)
　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分
　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分
　　3.有腹部手术史1分
　　4.腹透有多个液平面1分
二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分
　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等2分
　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
　　1.尿常规及沉渣镜检1分
　　2.B 超 1分2分
　　3.血酸碱度及电解质1分
四、治疗原则(4分)
　　1.禁食，胃肠减压，抗生素1.5
　　2.输液，纠正脱水及酸中毒1.5
　　3.手术治疗1分
第二站
体格检查
肺下界移动度的叩诊
1. 肺下界移动度的叩诊
肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2
分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记
，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
肋脊角肾区扣痛
脊肋角叩击痛操作（5分）
被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。
叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被
检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分）。检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
巴宾氏基征阳性的检查
巴氏（Babinski）征（5分）
检查方法正确（3分）
用钝头竹签沿患者足底外侧缘（1分），由后向前至小趾跟部并转向内侧（2分）。
考生口述阳性反应特征（2分）。
阳性反应为拇趾背伸（1分），余趾呈扇形展开（1分）。
（注：若只检查一侧足底，遗漏另一侧应叩2分）
基本操作：时胸外心脏按压
★ 典型例题 红宝书相同 答案已公布：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分)
(2)是否注意保持患者气管通畅(2分)
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
(3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)
解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸
壁。
(4)按压动作正确(4分)
双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
(5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)
速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。
第三站 肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血
11号题
第一站：
采集病史 ：是女性26岁 低热盗汗 腹泻2月
本病初步考虑诊断为：肠结核
一、问诊内容（15分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系 2分
②腹痛的部位 性质、特点、持续时间（持续性发作性有无缓解的时候），与饮食、呼吸、体位的关系2分
③ 有无发热，发热规律和程度，与腹痛的关系，有无寒战 有无盗汗。1分
④ 伴随症状：发作时有无咳嗽、呕吐、咳血、有无下肢水肿等症状？ 1
⑤二便、饮食、睡眠 及体重变化。 1
⑥缓解方式与效果 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1
②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1有无药物过敏史 1.5分
2有无结核病史及结核病接触史，有无肠道病史。1.5分
附：二、问诊技巧(2分)
(一)、条理性差、不能抓住重点0.5
(二)、没有围绕病情询问0.5分
(三)、问诊语言不恰当0.5分
(四)、暗示性问诊0.5分
二 病例分析：
65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作
服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解血压高既往多在150-180、90 110
之间
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断 (4分)
1.冠心病：急性心肌梗死 2分
心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)
Ⅱ级2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组) 4分
(二)诊断依据 (4分)
1.冠心病：急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组)血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心绞痛1分
2.反流性食管炎1分
3.心肌炎、心包炎1分
4.夹层动脉瘤1分
三、进一步检查(4分)
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况
(7).眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分
四、治疗原则(3分)
(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
第二站操作内容是：颈部浅表淋巴结检查 和 阑尾炎手术的消毒
,体格还有个膀胱医风：
A、颈部淋巴结检查（5分）
查体前爱伤意识。态度语言告知并取得患者合作。
(1)颈部淋巴结检查（5分）
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈
前三角。
B：阑尾炎换药
（1）操作前的爱伤意识。（4分）
考生自身准备：戴帽子(不露头发)（0.5分），戴口罩（不露口鼻）（0.5分），洗手（口述）（1分）。
换药物品常规准备（2分）
考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必需物品？
考生答：无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，酒精棉球，生理盐水，无菌纱布或无菌贴，胶布等。（遗漏1项必需品叩0.2分）
（2）操作中的爱伤意识、伤口处理正确（8分）。
取、开换药包符合无菌操作（2分） 如果不符合无菌原则不得分
伤口处理正确（6分）
用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料（2分），与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去（1分），然后用酒精棉球由内向外消毒1次（2分），再覆盖
消毒纱布（1分）。
(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；
(4)整个换药过程操作流畅正确（3分）。
(5) 提问切口分类？（3分）
答：分为三类：清洁切口（I类切口）（1分）、可能污染切口（II类切口）（1分）和污染切口（III类切口）（1
C膀胱医风
让其到专科门诊就诊。

12号题
采集是:腹痛，黑便，消瘦
现病史
根据主诉及相关问诊
诱因：腹痛的诱因：饮食、药物，
特点：腹痛的发病缓急，持续时间，腹痛的程度、性质、加重或缓解因素；黑便的次数、性质、
伴随症状：有无呕心、呕吐、呕血、发热、泛酸、乏力等
全身情况：饮食、二便、睡眠、体重变化情况
治疗经过：有无到医院就诊过？做过哪些检查，结果如何？用过什么药物，疗效如何？
相关病史：药敏史，消化道溃疡病史、肝胆病史、结核病史、肿瘤病史等相关病史

病历分析是
结核性胸膜炎：进一步检查：结核菌素实验、X线胸部正侧位片、痰结核菌检查
治疗：抗结核药物治疗：早期、规律、联合、足疗程；
对症支持治疗。
体格检查
胸部视诊：包括胸廓形态:正常、异常（桶状胸、扁平、鸡胸）胸壁皮肤：有无苍白、出血、黄染等；胸壁静脉：正常不易见
问题是胸骨角对的第2肋间
脑膜刺激征：1）颈项强直：被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手按于其胸前做屈颈动作检查。如屈颈动作是抵抗力增强，即为颈项强直。
2）克尼格征：被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角，膝关节也呈直角状态，检查者将被检者小腿上抬，伸膝，正常可达135°，如上抬受限且伴疼痛或屈肌痉挛，为阳性。
3）布氏征：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按其前胸，当头部前屈时，双髋、膝关节同时屈曲为阳性。
问题是浮髌实验的意义：提示该关节腔积液
操作是
背部脂肪瘤的切除：
准备工作
戴口罩不能露出鼻孔，带帽子不能露出头发
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒，延切口15CM以碘伏消毒
(3)铺巾，铺洞巾
(4)戴无菌手套
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
清洗去污，伤口处理
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口
延切口浸润麻醉，垂直下刀，水平走刀，垂直出刀，电凝止血，压迫止血，切口整齐，切口两边对齐逐层缝合,
(6)缝合后伤口处理
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。。
问题是头颈、四肢扯线时间：头颈;4-5d；四肢：10-14d
13号题
采集 上消化道出血
病历 心包积液
体格检查 胸部视诊 振水音 脑膜刺激征 提问：描述肩胛线？腹 部条索状见于什么？
操作： 上腹部手术消毒范围？胃手术的切口部位？
第一站
病史采集“上消化道出血”
简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
时间：准备3分钟，口述回答7分钟
诊断：疾病：胃癌
问诊要点：
一、 问诊内容
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混
②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力
④饮食习惯、二便情况，有无黑便史
2、诊疗经过
①内科诊治情况
②影像学检查和内镜检查结果
(二)、相关病史(3分)
①溃疡病和胃肠道疾病史
②肝胆胰等上腹部脏器疾病史
③用药情况及药物过敏史病历分析 “心包积液”
病历分析 心包积液（题目不全，考虑心衰可能）
病例摘要：
男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。
患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐
。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支／
日，少量饮酒。
查体：T 36．4。C，P 98次／分，R l8次／分，BP l20／60mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次／分，律
不齐，可闻及早搏5次／分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V导联sT段弓背向上抬高0．3mV～0．5mV，有提前出现的宽大
畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 0．96n9／ml(正常值<0．05n9／ml)。
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)
Ⅱ级。
其诊断依据是：
(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙
蛋白T增高。
(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
2．鉴别诊断
(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、***正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
3．进一步检查
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。 ，
4．治疗原则
(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

体格检查
胸部视诊
胸部视诊（5分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
（2分）；
能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。
振水音
　 胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。亦可将听诊器膜式
体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部做冲击震动，以引出振水音。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音
，提示幽门梗阻或者胃扩张。
脑膜刺激征
脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验 （5分）检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：描述肩胛线？
请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。
腹部条索状见于什么？
操作： 上腹部手术消毒范围？
上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）
胃手术的相关
典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部
14号题
【第一站】
病史采集：女，26岁，上腹痛，呕吐2天。
初步诊断：急性阑尾炎
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1?根据主诉及相关鉴别询问（8
?①发病诱因，与饮食的关系 2分
?②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
?③ 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1分
?④ 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
?⑤二便、饮食、睡眠 1分
?⑥缓解方式与效果 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
?②治疗用药情况及疗效1分
?（二）相关病史（3分）
?1?有否药物过敏史 1分
?2?  相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分
?二、问诊技巧（2分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1分
?（二）能够围绕病情询问 1分
病例分析：男，55岁，间断咳嗽伴喘息10年，咳嗽咳痰加重3天。
每年秋冬季发病，持续1-2个月，连续发病10年。有吸烟史30年。
3天前着凉，咳嗽、咳少量黄色痰。
查体：WBC:8.1*109，叩诊清音。
FEV 1/FVC显著下降。支气管舒张实验阴性。
【第二站】
脊柱损伤病人如何搬运？
问题：
如果患者怀疑颈椎有损伤，该如何搬运？
在搬运的过程中，脊柱要保持什么姿势？为什么？
体格检查：
1.测量血压
血压测量，
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、考生操作：测血压
先检查水银柱是否在“0”点。 被检者肘部置于心脏同一水平。
气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。
向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
C、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），
颈部部淋巴结检查，
2.脾脏的触诊
脾触诊
，查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触
及脾缘。
②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。
③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大
，即巨脾。
Brudzinski征。
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
3、腹壁反射
问题：
1.中腹壁反射消失或减弱，代表什么？
2.什么情况下侧卧位进行脾脏的触诊？
【第三站 】（不按顺序）
1.心尖区听诊：舒张期奔马律
2.听诊。阻塞性肺气肿病人的呼吸音呈什么相？
3、心电图：阵发性室上速
4、CT:患者，腹痛4天。选项：脾破裂？肝破裂？肾破裂？急性胰腺炎？
5.左胫腓骨骨折
6.气胸
7心电图：正常心电图？左室肥厚？窦缓？
8、医德医风：在尽量诊治好病人的情况下，尽量少花钱
15号题
一.病史采集是腹痛，呕血，黑便
1.诱因:有无进食刺激性食物，手术，外伤
2.主要症状的特点：腹痛的部位，特点，性质和程度，腹痛的时间与进食，活动，体位的关系，缓解因素，呕血的首发时间，发作次数，持续时间，呕血量，颜色，性状，便血的
初发及复发时间，病程，发作次数，性质（持续还是间歇），每次持续时间，每日便血量，血液颜色与大便的关系（相混还是不相混），便血形式，与摄入动物血制品铁剂、沁剂
后的黑便相鉴别。
3.主要伴随症状：是否同时伴有发热，寒战，有无头昏，心悸，出汗，口渴，尿量减少，有无贫血，是否伴有黄疸，反酸，嗳气，呕吐及腹泻，有无大便习惯改变，腹部包块，乏
力消瘦
4.全身状态：发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化
5.诊疗经过：此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
6.既往史相关病史：药物及食物过敏史，手术史
既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、
沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
二。病例分析是过敏性鼻炎和支气管哮喘
鉴别诊断：急性支气管炎，心源性哮喘，支气管肺癌，COPD,过敏性肺炎
进一步检查：肺功能（舒张试验） 血气分析 心电图
IgE及过敏原皮试
血常规 胸片
治疗原则：联合使用支气管舒张剂
口服糖皮质激素
吸入糖皮质激素
病情监测及健康
16号题
初步诊断及诊断依据(根据题目作答，以下是例题的)
冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ级。
其诊断依据是：(根据题目作答，以下是例题的)
(1)急性广泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸烟；②急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；③查体：心音低；④辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙
蛋白T增高。
(2)室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。
(3)心功能(Killip)Ⅱ级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。
2、鉴别诊断
(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、***正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
3、进一步检查
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。
4、治疗原则
(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
17号题
病史：上腹痛5年，加重伴呕吐2天
一现病史
1。根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因；饮食 情绪
（2）症状特点；疼痛的性质，特点，有无放射，与饮食，呼吸体位的关系，缓解的方式
呕吐的频率和次数，呕吐物的性状
（3）伴随症状；有无发热 腹泻 黄疸 反酸
（4）全身状态；饮食 睡眠 体重 二便是否有变化
2。诊疗经过
（1）是否到医院看过，做过什么检查，结果如何
（2）用过何种药物治疗，效果如何
二相关病史
1。有无药物过敏史
2。与其相关病史；慢性胆囊炎，腹部手术史，胰腺炎，心血管病史
第三站：心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：左肺炎（左胸闷、气喘n天，）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）：肝癌；心电图：心梗、（福建）
18号题
病史采集 女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。
一 问诊内容
（一） 现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问
（1） 诱发因素 有无不洁饮食 聚餐 旅行史 是否与情绪有关
(2) 腹痛的性质 起病缓急 病程 大便的次数和量 粪便的性状和颜色及加重 缓解因素 呕吐物的量 颜色 性状 气味
（3）伴随症状 有无寒战 高热 直肠刺激症状（里急后重） 腹胀 脱水症状
（4）全身症状 饮食 睡眠 二便 体重
2 诊疗经过
（1） 是否到医院看过？做过哪些检查
（2）治疗情况如何？
（二） 其他有关病史
1 药物过敏史
2 与该病有关的其他病史 不洁饮食史 传染接触史 有无消化系统疾病 有无服泻药史 腹部手术外伤史 药物史 饮酒史
病例分析
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断肺心病，心功能2级，心衰。 慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病）
(二)诊断依据(4分) 没题干
二、鉴别诊断(6分)
1。支气管哮喘
2 冠心病
3 心肌病
4 心包积液
三、进一步检查(4分
1 血气分析
2 胸片 CT
3 电解质 肝肾功能
4 心电图
5 超声心动图
)四、治疗原则(4分)

一般治疗 控制性氧疗 休息 饮食
对症治疗 抗感染治疗
控制心衰
康复治疗
体格检查，
乳房触诊，直肠指诊，肋脊角扣诊
乳房触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，若正常人，可从左侧乳房外上象限开始，顺时针由浅入深进行触诊，应触诊外上、外下、内下、内上、中央5个区，同样方法逆时针触诊右侧乳房。
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
直肠指诊（5分）。益医网
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹
轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。
检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
肋脊角扣诊（肋脊角扣击痛？）
脊肋角叩击痛操作（5分）
被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。
叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行
对比（1分）。检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
基本操作
救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定
1 首先准备必需品
消毒钳 镊子持针器 剪刀 外用生理盐水 75%酒精0.5%碘伏 双氧水或高猛酸钾溶液 棉垫 消毒纱布 胶布 绷带 夹板 三角巾 担架等
2 首先检查病人全身状况， 生命体征 P R BP 意识
3 伤口处理
（1）带帽子 口罩及无菌手套
（2）除去伤口周围污垢脏物，用外用生理盐水清洗伤口周围皮肤
（3）双氧水或高猛酸钾反复冲洗伤口
（4）消毒棉球消毒伤口周围皮肤
（5）消毒纱布或棉垫覆盖伤口。
4 伤肢固定
将三角巾折叠成10-15cm宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结，再用另一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前。
答：止血带：每小时放松一次，每次1-2分钟，再次上止血带。止血带绑扎时间最长不
超过4小时
1胸骨角的临床意义?
胸骨角位于胸骨柄、体交界处，两侧与第二肋软骨相连,是临床胸部计算肋骨的标准之一
2如果患者腹部发现条形物 考虑哪些疾病？
结肠肿瘤或者粪便
19号题
病史采集 男66岁 腹胀双下肢水肿办尿量减少10天，有丙肝病史。
一 现病史
1根据主诉及相关鉴别问诊。
（1）发病诱因 有无上呼吸道感染史
（2）症状特点：水肿开始的部位和发生顺序是否受体位影响，是否可凹性，水肿发生的速度。是否合并胸腹水。尿量尿色的改变。
(3)伴随症状：有否肝脾肿大，黄疸，蜘蛛痣等。
（4）全身症状：饮食睡眠体重二便的情况。
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查如血尿便常规 生化全项 胸片 腹部B超等
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法？疗效如何？
二其他相关病史
1是否有药物与食物过敏史
2与该病有关的其他病史
病例分析 性乳腺炎
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置www.e1med.cn
二尖瓣区 心尖搏动最强点， 位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间
主 第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区 0.5 即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）
小腿及膝关节的检查：视诊：有无畸形，红肿，肌肉有没有萎缩，静脉曲张
触诊：压痛，肿块，皮温，骨与关节是否为正常解剖结构，
运动和功能检查：活动有没有疼痛。四肢关节做被动活动，神经肌肉做主动和被动检查
浮滨实验：膝关节伸直，放松股四头肌。检查者一手挤压髌上囊，是关节液挤与髌骨后面另一手士指挤压髌骨，又浮动的感觉呈阳性
20号题
1.笔试 病史分析 乳腺囊性增生
(一)诊断
乳腺囊性增生
(二)诊断依据(
1中青年女性
2乳房胀痛
3乳头溢液
二、鉴别诊断
1乳腺癌
2乳腺纤维瘤
3乳腺炎
4炎性乳癌
三、进一步检查
1钼耙X线检查
2活检
3B超
四、治疗原则
胸罩唾弃乳房
心情舒畅
中医中药
手术
穿手术衣?穿无菌手术衣方法
（1）从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。
（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。
（3）双手在身前交又提起腰带，由巡回护士在背后接进腰带并协助系好腰带和后面的 衣带
乳腺触诊
正确的乳房检查触摸时手掌要平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检
查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。
　　从坐位开始。任何乳头内翻、皮肤凹陷、结构形状异样都是乳房深处癌的线索。如果病人双手在头上拍掌来收缩胸肌就会出现上述迹象。妇女处于坐位时，便于检查锁骨上、下和腋下淋巴结，最后还需坐着进行触诊，要用并拢的手指触摸乳头下的区域。
　　取仰卧位作更广泛区域的触诊，同侧乳房下垫一枕头，同侧的手举过头部，使乳房均匀地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌，应用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖
进行触诊。触诊的方式应取转圆圈的方式，从乳头向外横向转动，检查伸到腋下的乳腺尤其重要。
乳房检查首先应观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水
肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等
腹部触诊
检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或
立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检
查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛 和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况。
反跳痛
　　在痛处轻轻按压,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,有明显的痛感,便称之为反跳痛,往往是代表按压处腹膜有炎症。在阑尾炎的诊断中也有重要作用，一般阑尾炎有压痛，较严重
的有压痛也有反跳痛
腹壁紧张度
正常人腹壁紧张度适中，触之柔软，称腹壁柔软。有些人因怕痒而致自主性痉挛，在转移注意力后可消失，不属异常。
腹壁紧张度增加急性腹膜炎时腹壁紧张，强直硬如木板，称为板状腹。全腹紧张度增加，触之如揉面团一样，称为揉面感或柔韧感，常见于结核性腹膜炎，亦可见于癌性腹膜炎。
如肠胀气或腹腔内大量腹水者，无肌痉挛，亦无压痛，称为腹部饱满。局部腹壁紧张常因该处脏器炎症波及腹膜而引起，如急性阑尾炎时右下腹紧张，右上腹壁紧张多见于急性胆
囊炎。年老体弱或过度肥胖者，腹膜有炎症，但腹壁可不紧张。
　　腹壁紧张度减低　多为腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使全腹紧张度减低，局部紧张度减低少
见，可见于局部腹肌瘫痪或疝等。

21号题
病史采集：腹泻，
病例分析：脑出血
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑栓塞
检查：CT MRI TCD 颈部血管超声，脑脊液常规及生化，周围血液成分检查，血糖血脂等生化检查
治疗：一般支持治疗：绝对卧床休息，保持生命征平稳
脱水降卢压维持水电解质平衡，若血压高降血压
监测病情
手术
康复治疗

体格检查：脾触诊
1被检查者仰卧位，双腿屈曲，考生站在右侧搓暧和双手，然后将左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋处，试将脾向前托起，右手掌放于左上腹上部，与肋弓大致成垂直方向
，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压