口腔执业医师资格证考试考点总结

五、分类

1.按发病情况和进展速度分类

（1）急性龋：又称作湿性龋，病变进展快，质地较软而且湿润，容易用挖器剔除，猖獗龋在不易患龋的下颌前牙也患龋，常见于放射性龋、舍格伦综合征、全身系统性疾病。

（2）慢性龋：又称干性龋，病变进展慢，呈黑褐色，病变组织较干硬。

龋病发展到某一阶段时，由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，这种特殊的龋损称作静止龋。

（3）继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破损，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙或存在微渗漏，或原有的病变组织未除净就进行充填，这些都可能形成致病条件，再发生龋病，称为继发龋。

2.按损害的解剖部位分类

根据牙面解剖形态可以将龋病分为若干类型，如点隙窝沟龋、平滑面龋、根面龋、线性釉质龋、隐匿性龋等。

3.按病变深度分类

根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。

考点二浅龋、中龋和深龋

一、临床表现

1.浅龋

浅龋位于牙冠部时，一般均为釉质龋，但若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋和（或）牙本质龋。

位于牙冠部的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。前者的早期表现为龋损部位透出墨浸状，随着时间延长和龋损继续发展，可变为黄褐色或褐色斑点。邻面的平滑面龋早期不易发现，用探针或牙线仔细检查，配合X线片可能作出早期诊断。浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状，遭受外界的物理化学刺激时也无明显反应。

2.中龋

中龋时，病变的前沿位于牙本质浅层。牙本质变色，同时出现主观症状。中龋时患者对冷热酸甜食物敏感，冷刺激尤为明显，但刺激去除后症状立即消失。颈部牙本质龋的症状较明显。中龋时牙髓组织受到激惹，可发生保护性反应，形成修复性牙本质，它能在一定程度上阻止病变发展。X线显示离髓腔较远。牙颈部表浅性龋坏往往属于中龋。

3.深龋

龋病进展到牙本质中层、深层时为深龋。若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。遇冷热甜酸刺激时，产生的疼痛比中龋更剧烈。龋洞探诊时敏感，常规温度测验反应正常。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应形成修复性牙本质，同时也可能引起轻度的慢性炎症反应。X线显示近髓。

二、诊断和鉴别诊断

浅龋应与釉质发育不全和氟牙症相鉴别：

1.釉质发育不全是牙齿发育过程中成釉器的某一部分受到损害所致，可造成釉质表面不同程度的实质性缺陷。釉质发育不全也有变黄或变褐色的情况，但探诊时损害局部硬而光滑，受累牙呈对称性，并且发生在同一时期发育和钙化的几个牙上，这些特征均有别于浅龋。

2.氟牙症又称斑釉症，是一种特殊类型的釉质发育不全。受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布，常累及全口牙齿。患者在牙齿发育矿化期有在高氟区生活的历史，这一点是与浅龋鉴别的重要参考因素。

3.深龋应注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎相鉴别。

深龋：冷热入洞疼痛，酸甜也痛。

可复性牙髓炎：牙面一过性冷热刺激敏感。

牙髓炎：牙面冷热刺激敏感，持续时间长。

三、治疗

龋病的治疗原则和最终目的：终止病变的进展，恢复牙齿外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。

非手术治疗：龋病的非手术治疗是采用药物或再矿化等保守方法使龋病病变终止或消除的治疗方法。

1.药物疗法

常用药物：

（1）氟化物对软组织无腐蚀性，不使牙变色，前后牙均可使用。

（2）硝酸银：主要制剂有10%硝酸银和氨硝酸银。

硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。

2.再矿化疗法：用人工的方法使已经脱矿、软化的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除。

再矿化液组成：主要含有不同比例的钙、磷和氟。加入氟可明显促进釉质再矿化。再矿化液的pH一般调至7。酸性环境可减弱矿化液的再矿化作用。

深龋的治疗方法见下表：龋病类型软龋能否去净牙髓状况最佳治疗方案急性龋、慢性龋能正常垫底充填急性龋、慢性龋能充血安抚→垫底充填急性龋不能正常间接盖髓→垫底充填不能充血安抚→间接盖髓→垫底充填慢性龋不能正常间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填不能充血安抚→间接盖髓→去净软龋、间接盖髓→垫底充填考点三窝洞充填术

充填治疗是采用手术切割、去净龋坏组织，并将洞制备成规定形状，在保护牙髓的情况下，用人工材料填充窝洞，以修复牙齿的形态和功能的治疗方法。

1.窝洞的分类与结构

（1）窝洞的分类法：龋洞经过手术去除龋坏组织并制备成特定形状，称为窝洞。

1）G.V.Black分类法：根据龋损所在牙面的部位，从治疗的观点出发，1908年G.V.Black将窝洞分为5类，目前仍作为充填治疗的基础分类，被广泛应用。

Ⅰ类洞：发生于所有牙齿的发育窝、沟内的龋损所制备的窝洞。

Ⅱ类洞：发生于后牙邻面的龋损所制备的窝洞。

Ⅲ类洞：发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的窝洞。

Ⅳ类洞：发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的窝洞。

Ⅴ类洞：发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所制备的窝洞。

2）按洞形涉及的牙面数分类

单面洞：只累及1个牙面的窝洞。

双面洞（复面洞）：累及2个牙面且连为一个整体的窝洞。

复杂洞：累及2个牙面以上且连为一个整体的窝洞。

（2）窝洞的命名

1）以牙面命名：以窝洞所在的牙面命名，如位于面的单面洞称为面洞，位于邻面和面的双面洞称为邻面洞。这是临床最常用的，也是最简便的命名方式。

2）以英文字母命名：为方便临床记录，以各牙面英语的第一个字母命名，也是国际通用的记录方法。如颊面buccal写为B；舌面lingual写为L；面occlusal写为O；远中面distal写为D；近中面mesial写为M；唇面labial写为La；切端incisal写为I。

2.窝洞的制备

窝洞制备的基本原则：

（1）抗力形设计：抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受力而不会折裂的特定形状。因此，抗力形的设计，应使应力得以均匀地分布于充填体和牙齿，尽量减少应力的集中。

①窝洞的深度：后牙洞深以到达釉牙本质界下0.2~0.5 mm为宜。

②盒状洞形。

③阶梯的形成。

④无基釉的处理。

⑤脆弱牙体的处理。

（2）固位形的设计：固位形是使充填体能保留于洞内，承受力后不移位、不脱落的特定形状。

①侧壁固位。

②倒凹固位：洞底在釉牙本质界下0.5 mm以内者，可直接制备倒凹，洞底超过规定深度后，最好先垫底再制备倒凹。倒凹和固位沟不宜做得太深，以免切割过多的牙本质，一般以0.2 mm深为宜。

③鸠尾固位：防止充填体从水平方向脱落。鸠尾的制备须遵循以下原则：鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4~1/3,前牙为邻面洞舌尖宽度1/3~1/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。

④梯形固位。

3.窝洞的隔湿、消毒、干燥：窝洞制备完成后，尚须经过一系列步骤才能达到修复目的。洞内因龋坏尚存留有细菌，操作过程也可带入感染，因此应进行清洗、隔湿和消毒。

窝洞的消毒：隔湿好的患牙，可选用适宜的药物进行窝洞消毒，对消毒药物的要求是消毒力强、刺激性小、渗透性小，不使牙体组织变色。常用的消毒药有25%麝香草酚酒精溶液、樟脑酚及75%乙醇等。

4.窝洞的充填

（1）单层垫底：中等深度的窝洞，洞底距牙髓的牙本质厚度>1 mm，一般只做单层垫底。常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉。银汞合金以不少于1.5~2 mm厚度为宜。复面洞的轴壁基底厚度在0.5 mm左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。

（2）双层垫底：洞深接近牙髓，需做双层垫底。氧化锌丁香油粘固粉是理想的第一层垫底材料。因其抗压强度低，不能承受咀嚼压力，需在其上用磷酸锌粘固粉做第二层垫底。

（3）银汞合金充填。

1）适应证

①Ⅰ类和Ⅱ类洞的充填（Ⅲ、Ⅳ类美观原因，Ⅴ类固位与美观原因）。

②后牙牙髓病、根尖周病经完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复。

③缺损面积大的无髓牙全冠修复前的充填。

2）调制：目前多使用银汞合金胶囊，电动研磨。调拌时间不得长于40秒。

3）充填：从调制到充填完毕，应在6~7分钟内完成，充填应在2~3分钟内完成，如充填时间延长，一方面银汞合金本身质量下降，另一方面银汞合金开始结固，充填动作可使刚形成的基质断裂，破坏其彼此间的结合，与此同时，可塑性降低，使充填时易产生空隙和分层现象。

充填复面洞，因缺少一面或一面以上的洞壁，需用成形片代替洞壁。

4）刻形：银汞合金填充完毕后的20分钟内，即可雕刻形态。刻形完成后即可用小的光滑器在充填体表面轻轻进行磨光。磨光的目的在于做个光滑的表面，并在一定程度上修好修复体的边缘，减少表面腐蚀。充填完成后嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。

5）打磨抛光：充填24小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。

5.复合树脂粘结修复术

（1）适应证

1）前牙Ⅰ~Ⅳ类窝洞的修复。

2）冠底部和核的构建。

3）窝沟封闭和预防性修复。

4）美容性修复。

5）间接修复体的粘固。

6）暂时性修复体。

7）牙周夹板。

（2）复合树脂粘结修复术的基本步骤

1）粘结修复洞形制备特点：

洞外形依龋坏大小而定，只需去除龋坏组织。周围可疑深窝沟区，在酸蚀后可用树脂封闭。

洞缘釉质壁制备成45°角的短斜面，以加宽釉质酸蚀刻带。承受力的部位，应修整为底平壁直的盒状洞形；不承受力的部位，可不形成标准盒状洞形，Ⅴ类洞釉质壁面积比较大，可以不制洞形。前牙切角缺损、牙体的严重缺损，应将牙体缺损区边缘外3~5 mm的正常釉质磨除部分，深度为0.5 mm，以便扩大酸蚀粘结面积，增加充填体与牙齿的固位，但应尽可能不损伤邻面接触点区。

如果洞形需垫底，应只垫衬必须保护的部分，无粘结性的垫底材料不应过多覆盖牙本质，绝对不得覆盖釉质。

复合树脂充填技术必须分层充填。因为光固化灯发出的可见光一般只能对2~3 mm厚的复合树脂充分固化，故洞深超过2 mm时，应分层充填，每层材料厚度不超过2 mm，每层光固化20~40秒。面积大的贴面修复还应分区固化。

2）修形和抛光。