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病例执考西医之 病史采集、分析,体格检查,操作(二)

全科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · 来自 Android · IP 新疆新疆
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这个帖子发布于 4 年零 60 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

简要病史:男性,66岁。腹胀2年,呕血8小时急诊就诊。体检发现HBsAg(+)30年。

要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸

【现病史】

(1)根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因:有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。

②腹胀:具体部位、程度,发作的时间,与进食、排便的关系。

③呕血:次数、量、颜色,是否混有食物。

④伴随症状:有无反酸、腹痛、便血,有无皮肤黄染。有无发热、心悸、头晕、黑矇、意识障碍及双下肢水肿。

(2)诊疗经过

①是否曾到医院就诊,做过哪些检查。

②治疗情况:是否禁食、输液、应用止血药物、输血,疗效如何。

(3)一般情况 发病以来饮食、睡眠、大、小便及体重变化情况。

【其他相关病史】

(1)有无药物过敏史。

(2)HBsAg(+)诊治情况。

(3)与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。有无手术、输血史。有无地方病和流行病区居住史


病例分析

病历摘要:男孩,8个月,发热4天,皮疹1天。

患儿4天前无明显诱因出现发热,体温38.9℃~39.8℃,持续不退,伴轻咳,进食减少,不伴呕吐,精神尚可。曾在当地医院给予“青霉素”治疗,症状无明显改善,仍发热。1天前热退,即发现面部及躯干有散在的皮疹,1天之内皮疹布满全身。既往常有多汗、夜惊,睡眠不安。足月顺产,生后无窒息,人工喂养,生长发育同正常同龄儿,按时进行预防接种,家族中无类似患者。

查体:T36.3℃,P126次/分,R38次/分,BP80/50mmHg,体重8.5kg。精神尚可,轻度烦躁,皮肤可见散在充血性斑丘疹,皮疹主要集中于头颈部及躯干,右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1.5cm×1.5cm、平软,无鼻翼扇动,口唇无发绀,尚未出牙,咽部略充血,可见轻度郝氏沟及肋缘外翻,双肺未闻及干湿性啰音。心率126次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹平软,肝肋下1.0cm,肠鸣音正常。神经系统检查无异常。

实验室检查:血常规:Hb126g/L,WBC5.4×109/L,N0.37,L0.50,M0.13,Plt196×109/L

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则


初步诊断

(1)幼儿急疹。

(2)营养性维生素D缺乏性佝偻病(活动期)。

【诊断依据】

(1)幼儿急疹。

①婴儿,急性起病。

②发热4天,皮疹1天。抗生素治疗无效,热退疹出,1天之内皮疹布满全身。

③皮肤可见散在的充血性斑丘疹,主要集中于头颈部及躯干,右耳后淋巴结肿大。

④血常规正常。

(2)营养性维生素D缺乏性佝偻病(活动期)。

①人工喂养,有多汗、夜惊、睡眠不安症状。

②轻度方颅,前囟1.5cm×1.5cm,轻度郝氏沟及肋缘外翻。

【鉴别诊断】

(1)麻疹

(2)风疹

(3)药物疹或手足口病

(4)水痘

【进一步检查】

(1)病毒特异性抗体及抗原检测、肝肾功能。

(2)检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。

(3)血清25-(OH)D3检测。

(4)骨骼X线片。

【治疗原则】

(1)注意休息,多饮水,保持皮肤清洁。

(2)对症治疗。

(3)增加富含钙、磷及维生素D的食物,户外活动。

(4)补充维生素D制剂和钙剂。


体格检查及操作

腋窝淋巴结检查(须边检查边口述检查哪几组淋巴结群及其部位)


(1)检查者站位正确。告知被检者体位、姿势正确


被检者取坐位(或仰卧位),检查者站在被检者前面或后面(或站在其右侧),边检查边口述被检者正确体位、姿势(如嘱被检者头稍低或偏向检查侧)。


(2)检查手法正确,动作规范


检查者三指(示、中、环指)并拢,手指紧贴检查部位皮肤,由浅及深进行滑动触诊。左手握被检者左手,使其前臂稍外展,右手四指并拢稍弯曲,自尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群顺序进行触摸。另一腋窝则相反


(3)部位准确


检查双侧颈前区和颈后区。



腋窝淋巴结检查(7分)

①告之被检查者体位、姿势正确:检查腋窝时面对被检查者,检查者应一手将被检查者手腕,将其前臂稍外展。(3分)

②检查者手法正确:以右手触诊被检查者左侧腋窝,左手检查右侧腋窝,检查腋窝5组淋巴结。(4分)

(3)提问(3个,由考官任选2个)(2分)

①发现淋巴结肿大应如何描述?(1分)

答:部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结?(1分)

答:肺癌:右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群;乳癌:腋窝、锁骨下,胸骨旁淋巴结。

③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?(1分)

答:淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。



气管检查(本题满分6.00分)


①检查者站位正确,告知被检者体位、姿势正确

被检者取坐位或仰卧位,颈部处于自然直立状态,检查者站在被检者前面或右侧。

②检查手法正确,动作规范

检查者用一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是否在示指与环指中间(或以中指置于气管与两侧胸锁乳头肌之间的间隙,根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移)。

气管检查时,嘱检查者取坐位或平卧位,头颈部居中。

然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上,然后再将中指置于气管上,根据中指与示指和环指之间的间距大小,来观察气管是否居中。

注意事项:

检查中若发现气管偏向一侧移位,可结合患者病史做出以下判断:

若气管向健侧移位:见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例;

若气管向患侧移位:见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。



脊柱检查(须口述检查内容)(本题满分7.00分)


(1)检查者站位正确,告知被检者体位、姿势正确

被检者取坐位或站立位,充分暴露躯干,检查者站在被检者后面。

(2)检查手法正确、动作规范

①脊柱弯曲度视诊检查

观察脊柱生理弯曲是否存在;有无脊柱侧弯、病理性前凸和后凸畸形(0.5分)。

②脊柱活动度检查

颈椎活动度检查:检查者双手固定被检者双肩,嘱被检者作颈部前屈、后伸、左右侧屈,左右旋转运动,观察被检者颈椎活动度。

腰椎活动度检查:检查者双手固定被检者骨盆,嘱被检者作腰部前屈、后伸、左右侧屈,左右旋转运动,观察被检者腰椎活动度。

(3)脊柱压痛和叩击痛检查

①脊柱压痛检查:用拇指或示指指腹自上而下依次按压颈椎、胸椎、腰骶椎棘突和椎旁肌肉,发现压痛点时需重复检查确认。

②脊柱叩击痛检查(直接叩击法或间接叩击法任选一种)

直接叩击法:检查者以叩诊锤或单一指端依次轻叩各个脊椎棘突。

间接叩击法:检查者将左手掌置于被检者头部,右手握拳以小鱼际肌部位叩击左手背,了解被检者脊柱各部位有无疼痛。



患者,女性,24岁。10小时前被割伤左前臂(伤口长5cm,深达皮下组织,污染严重),前来急诊。

要求:请为医学模拟人行清创术。(本题满分20.00分)


1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)。

2.伤口处理。

(1)手术者洗手,打开清创手术包,戴无菌手套。

(2)用无菌纱布覆盖伤口,用肥皂水刷洗伤口周围皮肤,然后用生理盐水冲洗3次。注意勿使冲洗肥皂水流入伤口内。

(3)清洗检查伤口术者不摘无菌手套,去除覆盖伤口的无菌纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口、用3%的过氧化氢溶液冲洗,待创呈现泡沫后,再用无菌生理盐水冲洗干净,检查伤口。检查伤口时,应向考官口述以下内容:①需要观察伤口内有无血凝块及异物;②伤口的深度;③有无合并神经、血管、肌腱及骨骼损伤;④伤口有无活动性出血,若合并出血时应予以止血,若创面有大量出血时,可使用止血带止血。

3.清创

(1)上述伤口初步检查完成后,需要脱掉之前的手套,术者刷手消毒。(口述)。

(2)消毒双手后,戴无菌手套。以无菌持物钳夹取碘伏棉球,消毒伤口周围皮肤,一般消毒3遍;注意,勿使消毒液流入伤口内,然后铺盖无菌洞巾。

(3)用2%利多卡因沿伤口行局部浸润麻醉。

(4)局部麻醉后,清理伤口,用手术剪刀清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1~2mm,失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小,应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长,有时需根据功能和外观选择延长切口的方向,尽量取净伤口内的异物,剪除伤口内失去活力的组织,由浅入深仔细清除,凡夹捏不收缩,切开不出血或无颜色改变的肌肉组织,都要彻底清除。伤口彻底清理后,再次使用生理盐水及3%过氧化氢冲洗伤口。

(5)缝合伤口,凡伤后6~8小时以内,污染较轻的伤口,应行一期伤口缝合,缝合时由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合,缝合过程中应注意掌握“垂直进针,沿针形弧度挽出”的原则,避免遗留无效腔,防止血肿的形成;缝合时松紧度要适宜,以免影响局部血运。

(6)伤口表浅,止血良好,缝合后没有无效腔的“清洁伤口”一般不必放置引流物,若伤口较深,损伤范围较大的污染伤口,应放置引流物。

(7)清创后伤口处理:用消毒棉球将伤口周围皮肤消毒后,无菌纱布或棉垫覆盖伤口,胶布固定。

——注意粘贴胶布的方向(与身体长轴垂直)

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