【病例讨论】进行性四肢乏力伴言语不清6月余

患者女性，54岁，因进行性四肢乏力伴言语不清6月余入院。患者6月余前开始出现左侧肢体乏力，左上肢上抬无力，握力差，左下肢行走拖步，伴讲话较发病前含糊不清，但仍能表达清楚，无伴意识障碍、头痛、头晕、肢体麻木，曾于当地医院就诊，头颅MRI提示右侧延髓可疑梗塞，予营养神经、改善循环等治疗（具体不详），肢体乏力无改善，且进行性加重，逐渐出现右侧肢体乏力及四肢震颤。2月前言语不清加重，完全不能吐字，伴流涎、饮水呛咳、吞咽困难，为进一步诊治收住院。患者自起病以来，无视物模糊、肢体感觉障碍、呼吸困难、抽搐、大小便失禁等不适，近半年体重下降约5kg，发病前1月曾有高热病史。患者既往有慢性乙型肝炎病史10余年，左肾结石1年，高血压史2月，未特殊治疗。
入院查体：BP 162/93mmHg。神志清，精神疲，构音障碍，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大双瞳孔等圆等大，光反射存在。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射迟钝，舌肌纤颤并轻度萎缩。颈软，甲状腺未及肿大。心肺腹查体无特殊。脊柱、四肢无畸形，四肢微震颤，左手骨间肌萎缩，肢体感觉对称、正常，四肢肌力IV级，肌张力升高，腱反射亢进，髌阵挛（+），双侧Hoffmann征（+），双侧Babinski征（+）。
实验室检查： 血常规正常。血钙波动于3.04-3.47 mmol/L之间（2.2-2.7），血磷波动于0.5-0.8 mmol/L之间（0.6-1.6），血镁 1.18mmol/L，尿素氮、肌酐、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、碱性磷酸酶正常。24h尿钙16.8mmol（2.5-7.5）。AST 136 U/L，ALT 93 U/L，GGT 66 U/L，白蛋白37.6g/L，球蛋白36.9g/L，A/G为1.0。乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒前S1抗原、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒核心抗体均阳性，其他类型肝炎抗体阴性，乙肝DNA定量4.23×107copies/ml。血沉55mm/h，类风湿因子1020IU/ml，抗ds-DNA原液阳性，P-ANCA阳性，C-ANCA弱阳性。甲状旁腺素476ng/L（11-67），降钙素<2.0 ng/L，甲状腺功能正常。肿瘤系列CA19-9：53.2U/ml（≤35），CA211：5.12ug/L（≤3.3），余AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA72-4、NSE均正常。腰椎穿刺测脑脊液压力155cmH2O，脑脊液蛋白0.57g/L，余正常。
其他检查：头颅MRI和MRA检查未见异常。肌电图示：左正中神经和右胫神经受损（累及运动纤维），左侧拇短展肌、胸锁乳突肌、股四头肌和右侧胸锁乳突肌神经源性损害，右胫前肌可疑神经源性损害。甲状旁腺B超示：双侧甲状腺下极后方分别可见一个大小分别约19.5×14.4mm（右侧）、7.2×3.8mm（左侧）的实性低回声区，回声不均，边界尚清，右侧病灶内血流信号丰富，左侧病灶内未见明显血流信号。腹部B超示：左肾多发结石。骨密度测量示：全身骨、腰椎T值分别为-3.3、-4.1，提示骨质疏松。双手正位片示：双手普遍骨质疏松改变，骨皮质有吸收改变，左侧第5掌指关节、右侧第2、第5掌指关节周围可见钙化影。
讨论：诊断及鉴别诊断。