病例反复头晕伴视物模糊4月，再发伴左侧麻木2天，你怎么考虑？

患者，女，38 岁，工人，因“反复头晕伴视物模糊 4 月，再发伴左侧麻木 2 天”来院。

l 现病史:

患者 2023-05-04 出现反复一过性视物模糊，伴头晕、黑矇，每次持续 2-3 小时缓解，

每天发作一次，2023-05-08 症状再发至我院住院，2023-05-10 头颅 MRI+DWI 提示左侧小脑 半球、左侧脑室后角旁、左侧顶枕叶及两侧丘脑新近梗塞灶。头颅 CTA、颈部 CTA、动态心 电图未见明显异常，经食道心脏超声及右心声学造影提示:卵圆孔未闭(中型)，右向左分 流，考虑心内分流(分流量II-III级)。诊断“后循环脑梗死”，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗 血小板、强化他汀治疗。

患者于 2024-5-30 行经皮卵圆孔未闭封堵术，术后继续接受双抗及他汀治疗。

患者 2023-06-04 突发头晕，伴视野缺损，持续 3-4 分钟缓解。2023-06-12 静坐时出现 右侧肢体麻木，持续 2 小时后缓解。2023-06-13 晨再次出现右侧肢体麻木伴无力，症状持 续，遂至我院就诊，头颅 MRI+DWI (2023-06-13)提示:“左侧丘脑新近小梗塞灶”，调整 抗栓方案为阿司匹林肠溶片 0.1g 每日一次+替格瑞洛片 90mg 每日二次。完善氯吡格雷 (CYP2C19)基因检查，结果提示正常代谢型。血常规、凝血功能、D 二聚体、蛋白 C、蛋白 S、 凝血因子检查、抗核抗体谱、狼疮抗凝物、下肢血管彩超均无殊。复查右心声学造影及经食 道超声未见明显残余分流，未见心内血栓形成。患者再次出现一过性视物模糊，数分钟缓解， 2023-06-22 复查颅脑MR+DWI:右侧枕叶新近梗塞灶。行TCD左侧大脑中动脉微栓子监测25 分钟，发现 1 个微栓子信号。当天停抗血小板，改利伐沙班 20mg 每日一次抗凝。2023-6- 28 患者出现 2 次一过性左侧视野视物模糊，持续数分钟后好转。抗凝药物调整为华法林。 完善颅内血管高分辨 MRI 增强提示左侧椎动脉寰椎水平稍增粗伴强化斑块，管腔轻中度狭 窄。患者带华法林(INR 2-3)及阿托伐他汀 20mg qd 出院。

患者 2023-7-11 再次出现头晕，伴左侧偏身麻木不适，至外院住院治疗，完善头颅增强 MRI:双侧丘脑、枕叶及左侧小脑半球半球异常信号，伴脑膜明显异常强化。椎动脉黑血 MRI 、 心超、右心声学造影、肺动脉 CTA 未见明显栓塞征象，脑脊液常规、生化、培养等未见异常， 外送中枢神经系统脱髓鞘疾病谱阴性，诊断考虑“脑梗死(血管炎可能性大)，卵圆孔未闭 (封堵术后)”，予地塞米松针 10mg*5 天静滴抗炎，停华法林，改用艾多沙班 30mg 抗凝治 疗。出院后予甲泼尼龙 32mg(每周减 4mg 至 20mg qd )抗炎，艾多沙班 30mg 每日一次抗 凝，阿托伐他汀 20mg 每日一次治疗。

患者 2023-9-11 再次出现头晕，视物模糊，伴恶心呕吐，症状持续，1 天前出现左侧面 部及左下肢麻木不适，头颅 MRI+DWI(2023-9-12)示“左侧小脑半球近扁桃体区新近梗塞灶”。

l 既往史:体健，否认高血压、糖尿病等。否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史， 预防接种史随当地进行。

l 个人史:否认吸烟、饮酒。无毒物接触史。无疫区居留史。否认流产史。

l 家族史:家族中无心脑血管疾病等类似疾病史。

l 专科查体:右利手;神志清，精神软，定向力可;脑膜刺激征阴性;颅神经查体阴性，

四肢肌力 5 级，肌张力正常;双侧指鼻试验阴性，轮替试验阴性，跟膝胫试验阴性，闭 目难立征阴性，直线行走阴性;左侧偏身、右上肢浅感觉减退，深感觉正常;双侧浅反 射正常，双侧腱反射++，双侧巴氏征阴性。

讨论目的:反复脑梗死病因及下一步诊治措施

l 影像检查

l (2023-5-10)颅脑MR+DWI:1.左侧小脑半球、左侧脑室后角旁、左侧顶枕叶及两侧丘

脑新近梗塞灶。2.左侧小脑半球软化灶。(图 1)

l (2023-5-10)颈部 CTA:未见明显异常。(图 2)

l (2023-06-21)颅脑 MR+DWI:右侧枕叶新近梗塞灶。(图 3)

l (2023-7-13)颅内血管高分辨MR增强:左侧椎动脉寰椎水平稍增粗伴强化斑块，管腔

轻中度狭窄。(图 4)

l (2023-9-12)颅脑 MR+DWI:左侧小脑半球近扁桃体区新近梗塞灶(图 5)。