病例【病例讨论】以前园中的病例，觉得很好。却没讨论，挺可惜，大家来挑战一下啦！

患者男，64岁，

因发热，尿频，尿急，尿痛6天，肉眼血尿4天，于2001年11月8日住院。

患者于入院前6天因劳累后出现尿频，尿急，尿痛，2天后出现全程肉眼血尿，伴发热（体温38~39度）外院诊为急性前列腺炎，予以头孢三嗪抗炎治疗（药量不详）。2天后体温正常，但因尿潴留外院予以保留导尿。入院前2天出现腹泻，为少量黄稀便。次日于我院急诊留观。继续抗炎输液治疗。

入院前实验室检查：血常规：白细胞18.1*109/L，中性粒细胞0.88，红细胞4.69*109/L，血红蛋白150g/L,血小板22*109/L。尿常规：白细胞5~8/高倍视野，红细胞满视野。B超：前列腺体积>200cm3，回声不均。未见肾盂输尿管扩张。

既往史：脾大30年，并伴HbsAg(+),血小板计数低（50~60*109/L）；Ⅱ型糖尿病1年；有慢性前列腺炎。体格检查：体温36.8℃，血压125/80Hg(1mmHg=0.133kpa),呼吸19次/min，心率：78次/分，律齐。双肺呼吸音清。腹软无压痛，脾肋缘下2cm，质软。双肾无叩痛，耻骨上未叩及胀大旁观，前列腺IV度肿大，质软，无压痛，无波动感。阴囊无水肿。尿管通畅，淡血性尿。

住院治疗经过：
入院当天体温36.6℃，无尿，有憋尿感，尿道疼痛明显，无黄疸。双下肢出现出血点，阴囊水肿。予以铃兰欣2.0g，每日两次，静脉注射，抗炎、输液对症治疗。入院第2天:实验室检查：血尿素氮（BUN）42.6mmol/L,血肌酐477ummol/L，白蛋白20g/L，血钠116mmol/L血糖20.87mmol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）42U/L;血常规：白细胞18.5*109/L中性粒细胞0.93，红细胞4.1*109/L，血红蛋白129g/L,血小板33*109/L。尿常规：尿比重1.015，尿蛋白5g/L，葡萄糖3g/L，红细胞满视野。便常规：白细胞3~4/高倍视野，红细胞1~2/高倍视野，杆状核细胞>球状核细胞；凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FTB）正常，激活部分凝血酶时间（APTT）86s。中心静脉压（CVP）:0cmH2O。因无尿，未行尿培养。抗生素换为泰能，250mg，每日两次，静脉注射，予补液、纠正电解质紊乱、降血糖及利尿等治疗，并监测凝血系统，警惕弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。
入院第2天转外科加强病房治疗。补液，利尿后仍无尿。阴囊水肿逐渐加重，浮水，全身水肿，全身多处出血点。中心静脉压：10~18 cmH2O。

第3天，体温36.8℃，血BUN424.1mmol/L，血肌酐916ummol/L，开始行急诊血液透析。骨髓穿刺结果示：“增生活跃，粒系多为中幼粒，红系少，全片10个巨核细胞，2个增生活跃，无血小板生成。”提示血小板成熟停滞。凝血酶原时间：17.4s，激活部分凝血酶时间（APTT）41.2s，纤维蛋白原21.4 g/L。3P实验（——），D-二聚体0.5mg/L,外周血涂片：少量红细胞碎片。

第4天肾内科、血液内科、呼吸内科、ICU及泌尿外科医生集体讨论后认为，该患者脾大，肝酶升高、白蛋白降低及腹水支持肝硬化诊断。患者有糖尿病病史，且尿蛋白增高支持糖尿病肾病诊断。治疗：控制血糖，查腹水常规，并同意目前治疗方案。腹穿后抽出血性腹水，腰部瘀血斑。腹水检查：白细胞4~6/高倍视野，红细胞满视野。

第7天请专家会诊后，认为目前急性前列腺炎诊断明确，要除外前列腺脓肿导致双侧输卵管急性梗阻，引起无尿，需行B超检查以了解前列腺有无脓肿。必要时前列腺脓肿穿刺、引流。B超示：前列腺体积>126cm3，无明显液性暗区，未见双上尿路扩张。膀胱镜检查见：“前列腺肿大，表面充血水肿，膀胱黏膜严重充血水肿，膀胱内可见陈旧性血块，未见双输尿管口，取膀胱黏膜一块送病理。病理报告为：炎症及坏死组织。” 入院后全身多处出血点，瘀斑，血色素血小板进行性下降。血尿素氮（BUN）升高，需输血，血液透析等支持治疗。生命体征平稳，仍无尿。血白细胞17.1~23.8*109/L，红细胞1.9~3*109/L，血红蛋白63~88 g/L,血小板34~76*109/L。前列腺特异性抗原6960ng/L,血糖13.5~37.8mmol/L,AST正常ALT正常。第11天转回泌尿科治疗。当日晨体温36.8℃，自行排尿100ml。复查B超提示：前列腺体积129 cm3，膀胱内尿液300ml。行保留导尿，引流尿液为淡血性，予以持续膀胱冲洗。第12天尿量达3200ml，但肾功能损害仍进行性加重，仍需血液透析维持。自第13天以后持续无尿，因血色素血小板仍进行性下降，组织全院会诊，并予以以下治疗：激素、丙种球蛋白、输新鲜血和血小板。并做如下检查：末梢血涂片：破碎红细胞2.5%，结合胆红素9.5 ummol/L，非结合胆红素6.1 ummol/L， PAIgG1899ng/107PL(<128ng/107PL),PAIgA488107PL(<22ng/107PL),PAIgM262ng/107PL(<42ng/107PL）。

第13天开始给予激素、丙种球蛋白等治疗，血小板升至84*109/L。

第18天发现患者憋气，吸出血性粘稠液体，患者咳嗽咳痰、呼吸急促、嗜睡、全身水肿。体温37.2℃，听诊双肺呼吸音弱，第20天右下肺出现细湿罗音，

第21天血痰实验室检查查出克雷伯菌，测中心静脉压（CVP）:18~25cmH2O。考虑存在水中毒和肺部感染，加强血液透析并予以泰能抗炎治疗。再次转外科加强病房。治疗后咳嗽咳痰好转，无呼吸困难，全身水肿逐渐消退。复查床旁胸部X线片示双下肺片状影逐渐吸收。

入院第18~28天（11月27日至12月6日），患者精神好，体温36℃~37.2℃，血压150~160/85~90mmHgh,心率80~90次/分。白细胞：49~93*109/L，红细胞2.61~2.74*109/L，血红蛋白67~90g/L,血小板27~84*109/L。血糖：7.5~21mmol/L,AST正常ALT正常。

住院第29天，体温36.8℃，凝血酶原时间（PT）15.2s，激活部分凝血酶时间（APTT）31.6s,纤维蛋白原（FTB）1.97g/L。中心静脉压（CVP）:4cmH2O。

住院第30天（12月8日）上午7：00，体温37.6℃，精神欠佳，尚能进食。7：40诉憋尿感，予以插尿管，引流出少量淡血性尿液。8：00出现憋气，口唇皮肤无明显紫绀。听诊：心率135/次分，双肺底湿罗音。中心静脉压（CVP）:24cmH2O。心电图波提示窦性心动过速。血气分析示SaO288%.予面罩给氧，西地兰等治疗。8：40心率110~120次/分，血压120/70mmHgh，SaO298%。8：45突然意识丧失，自口鼻腔涌出大量血性液体，呼吸停止，心率100~120次/分。予以气管插管、心肺复苏等抢救措施。8：50分心率40~60次/分，给予新三联静推，呼吸机控制呼吸，气管插管内仍右大量血性液体。9：10瞳孔散大，心率0次/分，无自主呼吸，继续抢救。至10：00抢救无效，临床死亡。

讨论提要：此病例复杂，有几个主要问题要搞清楚：
1.此患者患病过程如何？有什么脏器受累？
2.急性肾功能衰竭是否存在，齐原因是什么？是肾前还是肾后性？
3.进行性贫血是否存在？其原因是什么？几次病情恶化与贫血是否有关？
4.本患者中期病情突然恶化的因素是什么？是原发病还是既发病病因？
5.肝硬化、脾功能亢进、血小板减少是否存在？能否完全解释本例的血小板超低值，为什么？有否其他因素参与？出血，渗血是否存在，原因是什么？
6.治疗过程中，包括入院前后是否治疗因素使病情恶化？
7.痰中查出肺炎是否有临床意义？
8.本病例病情似乎平稳后突然死亡原因，心源性还是肺源性？是否肺栓塞？
其死亡原因分析：
1.原发病2.老年3.临床用药4.免疫功能.5.克雷伯菌6.前列腺炎、肾衰、呼衰之间的轴线和关系是什么？