病例病例分享|蛋白尿诊断思路（病例版）

一、病例特点

1、边某，老年女性，慢性病程急性加重

2、20年前出现下肢水肿伴泡沫尿，当地医院查尿蛋白3+，诊断为“肾炎”，对症治疗后好转出院，后未复查尿常规。近10天水肿加重，伴颜面部水肿，伴活动后气短、头晕头痛。

3、既往高血压病史10余年，血压控制欠佳；2型糖尿病2年，血糖控制欠佳；高脂血症

4、查体：血压:176/94mmHg，其余生命体征正常，心肺腹体检阴性，颜面部、双下肢凹陷性水肿。

5、辅助检查：10天前当地县医院化验：尿蛋白3+，潜血3+，红细胞3个/HP，血肌酐96.6umol/L（31.7-93.3）。心脏超声提示左房轻大，心包积液

二、初步诊断

慢性肾炎综合征：原发性？继发性？

心包积液

高血压病3级(极高危)

2型糖尿病

高脂血症

三、诊断依据

1.老年女性，慢性病程急性加重；2.主要表现为蛋白尿伴水肿20年，加重伴憋气10天。患者20年前曾查出尿蛋白3+，未予进一步诊治，未复查。10天前出现下肢水肿伴憋气，伴蛋白尿、镜下血尿、肾功能轻度减退；3.既往高血压病史10余年，血压控制不佳。2型糖尿病2年，血糖控制欠佳；高脂血症；4.颜面部、双下肢凹陷性水肿。

四、鉴别诊断

慢性肾炎综合征的特点是缓慢起病，早起患者常无明显症状，或仅有水肿、乏力等，血尿和蛋白尿迁延不愈或逐渐加重，随着病情的进展可出现高血压和（或）肾功能损害。该患者老年女性，慢性病程急性加重，既往蛋白尿20年，伴有水肿、血尿、高血压及肾功能损害，故考虑该病可能性大。慢性肾炎综合征可分为原发性肾小球肾炎和继发性肾小球肾炎。在确诊慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,CGN）之前,需除外继发性因素（SLE 、DKD 、高血压肾损害、遗传性肾小球肾炎），必要时予肾活检明确病理类型指导治疗。

1、狼疮性肾炎：好发于育龄女性，常有多系统器官损害（如发热、皮疹、关节炎等）、免疫学异常（抗dsDNA等阳性）等特征，肾活检可见免疫复合物广泛沉积于肾小球的各部位，免疫病理呈“满堂亮”。患者老年女性，无脱发、口腔溃疡，查体无双颧红斑、环状红斑，考虑该病可能性小，可予完善抗核抗体谱等检查，必要时予肾活检明确诊断。

2、糖尿病肾病：起病隐匿，进展缓慢，通常合并糖尿病其他脏器损害，如糖尿病视网膜病变、外周神经病变，尿检异常通常为单纯蛋白尿，无血尿，肾功能体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行。该患者诊断糖尿病之前已存在蛋白尿，且糖尿病病史短，患者目前存在血尿，与糖尿病肾病的特点不符，可予完善眼底检查、糖化血红蛋白、尿常规，必要时予肾活检明确诊断。

3、高血压肾损害：既往有较长时间的高血压病史，肾小管功能（如尿浓缩功能减退、尿比重低、夜尿增多）异常早于肾小球功能损害，尿蛋白<2g/d，以中、小分子蛋白为主。同时多伴有高血压其他靶器官损害（如心、脑）和眼底改变。该患者诊断高血压之前已存在蛋白尿、肢体水肿，但发现高血压病史长（至少10年），血压控制不佳，目前尚不能排除该病，予完善眼底检查、尿常规，必要时予肾活检明确诊断。

4、Alport综合征：多于青少年起病，有阳性家族史（多为性连锁显性遗传），主要特征为肾损害、耳病变（神经性耳聋）、眼疾患（球形晶状体）同时存在。该患者中年时起病，无阳性家族史，且无相关的耳病变、眼疾患，故不考虑。

5、无症状血尿和（或）蛋白尿：可表现为无症状蛋白尿（轻、中度蛋白尿）、无症状血尿（镜下血尿或肉眼血尿，不伴明显症状）及无症状血尿和蛋白尿。临床上无明显不适表现，一般无水肿、高血压和肾功能损害。该患者除了存在蛋白尿、血尿，同时伴有水肿、血尿、高血压及肾功能损害，因此可排除该病。

五、诊疗计划

1．肾内科常规护理，监测血压，血糖，优质低蛋白饮食和必需氨基酸治疗。

2．完善化验：血、尿、便常规，便潜血， 24小时尿蛋白定量，尿红细胞相位差镜检，血生化、糖化血红蛋白，凝血功能检查、抗核抗体、肿瘤指标等。

3．完善检查：泌尿系超声、腹部超声、心脏超声、眼底检查等。

4、治疗上关注生命体征、24小时出入量，予降糖、降压（优先选择ACEI、ARB）、维持电解质平衡等。

随访后活检如下图

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