尿毒症患者并发罕见空气栓塞病例报告

患者王 xx ，男，52岁，农民，身高175cm，干体重60Kg

主诉：维持性血液透析5年，突发腹痛半小时。

基础疾病：糖尿病、高血压病史，平素应用瑞格列奈控制血糖，应用非诺贝特控制降血脂治疗，近3年血压过低，未应用降压药物，收缩压在80-100mmHg。

既往史：2019年6月阑尾炎阑尾切除手术史，2020.2月背部疖痈（约鸡蛋大小）破溃自服头孢愈合。

现病史：患者5年前因纳差、乏カ就诊于我院，查血肌酐800umol/ L ，尿常规提示血尿、蛋白尿，超声提示双肾萎缩，诊断为尿毒症，给予右侧颈内静脉 NCC置管，起始透析治疗，并给予左前臂AVF手术治疗。每周透析3次，平素干体重控制过低，皮肤发干。患者半小时前（2020.5.20）透析后走出透析室步行至电梯时，突然出现腹痛、大汗，立即呼叫医护人员，即刻判断患者无心跳呼吸骤停，血压100/60mmHg，急送往急诊科，以腹痛待查、尿毒症收入肾内科，发病当日早晨来，神志清，精神差，未进饮食，大便正常，有排气，无尿。

透析处方：

HD每周3次，每次4h，超滤量2000-3000ml

HDF 每月1次，每次 h ，超滤量300Oml左右

HD+HP 每月1次，每次 HP2h ，超滤基本同上。

透析过程回顾：末次透析， HD ，4h，低分子肝素钙抗凝3000u，超滤280Oml，透析过程顺利，透析机无报警，下机拔针过程顺利，下机后约半小时离开血透室。

入院查体：体温36.2℃，血压102/70mmHg，神志清，精神差，平卧位，双肺未闻及音，心率102次／分，律齐，腹部未见肠形及蠕动波，肠鸣音弱，腹软，剑突下、右上腹、脐周、左下腹压痛，伴脐周反跳痛。

入院后处置：

①即刻建立静脉通路，生理盐水250ml维持缓慢静滴；

②即刻查心电图、急查血常规、电解质、心梗三项、血凝常规、淀粉酶等项目；

③联系急查胸部、全腹部 CT:

2020.5.2018:00 CT 室报告危急值：1、肠系膜上静脉及肝内积气，请结合临床。2、胆囊结石并慢性胆囊炎。3、双肾变小、双肾囊肿。4、左肾结石。5、前列腺增生并钙化。6、慢支、肺气肿、双肺大泡。7、双肺多发慢性炎症。8、主动脉及冠状动脉钙化。9、左侧多发肋骨陈旧性骨折。

病情变化：病人腹痛不缓解，持续阵发性加剧，腹部听诊肠鸣音弱，同时病人出现血压下降，给予加快输液，应用多巴胺维持血压。

紧急会诊：普外科会诊，考虑空气栓塞，原因不明确，患者病情重，建议转 ICU 进一步诊治。

ICU 病情变化情况：转入 ICU 后，给予吸氧，升压药物维持生命体征，应用低分子肝素钙抗凝，同时给子头孢脈酮舒巴坦、左氧氟沙星抗感染，营养支持等治疗，患者第2日出现血便，鲜血便，量不多，针对腹痛，给予镇痛药物处理，因患者病情危重，多次向家属告知本病预后凶险，同时积极给予抢救，替代治疗改为 CRRT 。监测血常规、 CRP 、降钙素原提示感染性指标进行性升高，遂给予抗生素升级，改用亚胺培南控制感染，治疗5天后，患者腹痛逐渐缓解，血压趋于平稳，复查感染性指标较前下降，遂抗生素降级治疗，改用舒普森、莫西沙星继续抗感染治疗。

影像学复查情况：2020.5.25全腹部 CT :1、肠系膜上静脉及肝内积气吸收。2、胆囊结石并慢性胆囊炎。3、双肾变小、双肾囊肿。4、左肾结石。5、前列腺增生并钙化。6、慢支、肺气肿、双肺大泡。7、双肺多发慢性炎症。8、主动脉及冠状动脉钙化。9、左侧多发肋骨陈旧性骨折。

2020.5.28患者病情稳定，转入普通病区，继续抗感染、维持性透析机对症治疗。2020.6.5患者病情稳定，近1周无明显不适，给予办理出院手续。

随访：

①患者2年内未再发生腹痛；

②规律性透析治疗，血压仍偏低，高压维持在80-92muHg，考虑有继发性淀粉样变。

临床治疗疑点：

①患者突发空气栓塞，原因何在？

②空气来源在哪？临床上如透析过程中出现空气栓塞，一般空气进入上腔静脉→右心房→右心室，并发肺动脉栓塞、肺梗死常见，透析患者并发肠系膜上静脉及肝内积气极其罕见。

③求教关于下腔静脉系统空气栓塞治疗建议。