病例分享|禁忌症患者手术治疗结局是？
“又是安全的一个值班”心里这样想着，我洗漱完准备睡觉。这时，电话铃响了，接着就传来了护士的声音，“X医生，急诊科请会诊，有个结石的病人。”哎，我叹了口气，穿上白大褂赶完急诊科。患者范XX，女，32岁，主诉“右腰腹部疼痛3天。”查体: 神情，腹平坦，无压痛、反跳痛，双肾未触及，右肾区叩击痛阳性，左肾区无压痛，叩击痛阴性，双肾未闻及血管杂音；双侧输尿管体表径路无压痛。中下腹CT提示：1、右输尿管上段结石伴右肾积水；2、右肾结石。既往史：确诊“乙肝病毒携带者”10余年，20天前于我院产科顺产一婴儿，现处于哺乳期，余无特殊。个人史、婚育史、家族史无特殊。
以下为患者CT：
结石位于右输尿管上段，大小约为0.8*0.5*1.1cm³，结合患者结石的大小且现处于哺乳期应尽量减少用药，我建议现行ESWL，观察2-4周，无效后行手术治疗。但患者家属因ESWL效果不确切，要求入院行手术治疗。（现在想来，应该是患者有信心能联系到我的上级主任医师，让其尽早安排手术才要求住院的。）遂予办理住院，暂予解痉、止痛处理，并完善相关术前检查。第二天（周日），我的上级主任医师来了，要求马上行手术治疗，我以病人术前检查未完善，且当日为周末，患者无急诊手术指征表示拒绝，上级医师遂将手术时间改为周一下午。当天下午，患者出现发热，最高体温38.0℃，值班医师嘱其多饮水，余无特殊处理。
第三天患者术前检查结果：生化全套、出凝血六项未见明显异常；血常规：白细胞数 15.41(10^9/L)↑，中性粒细胞绝对值 13.21(10^9/L)↑，中性粒细胞百分比 85.7(%)；尿液分析+尿沉渣定量：白细胞 31.3(/μL)↑，隐血 +2(80)(CELL/uL)↑，PH 7.0↑，白细胞 +2(125)(CELL/uL)↑，亚硝酸盐 -； 术前八项.定量：乙肝表面抗原 250.00(IU/ml)↑，乙肝e抗体 5.00(PEIU/ml)↑，乙肝核心抗体 25.00(IU/ml)↑；2023-05-21 ECG：1、窦性心律；2、部分导联T波改变。泌尿系彩超：1、右输尿管上段结石伴右肾轻度积水；双肾多发结石。尿培养结果未出。此时，患者有发热，腰痛，血常规白细胞、中性粒细胞升高，尿常规提示白细胞及红细胞，且伴有结石因素，我初步考虑复杂性尿路感染。
未控制的UTI，为输尿管镜的手术禁忌症。这里复习一下URS手术禁忌症，主要有：1、不能控制的全身出血性疾病；2、严重的心肺功能不全不能耐受手术；3、未控制的尿路感染；4、严重尿路狭窄；5、严重的体格畸形无法截石位者------《吴阶平泌尿外科学2019版》 P2196-2197、《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019》P249。我建议患者继续抗感染治疗，待感染控制后再行手术治疗，或先行输尿管支架置入术引流控制感染，二期再手术治疗，以降低术后脓毒血症的发生率。上级否定了我的提议，并表示都置支架管了为何不碎石，按原定下午手术治疗。
下午15:15分患者入手术室在全麻下行“经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石+D-J管置入术”，术中右输尿管上段见0.8×0.5×1.1cm³黄白色椭圆形结石一枚，伴脓尿，钬激光将结石粉碎，结石＜2mm，右肾上盏结石探查未训及，于是置入支架管结束手术。术中患者心率一直在110以上。17:00手术结束，17:50患者返回病房，当晚患者生命征平稳，术后2小时复查 血常规,CRP：白细胞数 17.09(10^9/L)↑，中性粒细胞绝对值 16.23(10^9/L)↑，中性粒细胞百分比 94.9(%)↑，C反应蛋白 182.70(mg/L)↑，超敏C反应蛋白 >10.00(mg/L)↑； 降钙素原 6.22(ng/ml)↑；予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h+硫酸阿米卡星 0.4g q12h抗感染治疗。术后2天复查血常规,CRP：白细胞数 11.32(10^9/L)↑，中性粒细胞绝对值 8.49(10^9/L)↑，中性粒细胞百分比 75.0(%)↑，C反应蛋白 70.39(mg/L)↑，超敏C反应蛋白 >10.00(mg/L)↑； 降钙素原 4.530(ng/ml)↑；KUB：右输尿管支架管在位。
术后4天复查血常规,CRP：白细胞及中性粒细胞正常，C反应蛋白 17.09(mg/L)↑，超敏C反应蛋白 >10.00(mg/L)↑； 降钙素原 0.89(ng/ml)↑；予带药头孢克洛颗粒，办理出院，嘱术后一月返院拔出双J管。
这是我短暂的职业生涯第一次遇见禁忌症的患者做手术，有担忧、有恐惧、有迷茫、还有点愤怒。现在复盘此病例，患者能顺利出院，可能的原因一是：我误诊了，患者没有泌尿系感染，腰痛、血象高是结石疼痛刺激引起，发热是因为急性呼吸道感染或其他？尿常规提示白细胞及隐血是因为标本污染。二是术前虽有感染，但不严重，碎石后虽然加剧了感染但也解除了梗阻，加上术后强力抗生素，感染得以逐渐控制。三是患者体质好，坐月子期间营养充足， 加上作为母亲的信念早早的恢复了
。
泌尿外科的结石和感染这两个因素相互促进、互为因果，可能不同的医生可能会有不同的倾向，有的偏于解除结石来控制感染，有的偏于先控制感染再解决结石。就像@银杏园 老师说，随着医疗技术的发展，以前被认为是禁忌症的条件会变成中低风险手术，不必拘泥于书本。
园里的老师和战友给了我很多指导和启发，这里衷心表示感谢。最后祝各位主任、院长、院士、杰青都能有扎实的基础，丰富的理论，娴熟的技术，将禁忌症手术做成低风险手术。
