病例分享 |绝世“虫”“非”

—— “章医生，急诊科请会诊。”

—— “知道了。”我穿上白大褂，赶到急诊科。

急诊科的医生介绍了下病情，患者连XX,女，41岁，1天前无明显诱因出现右腰腹部疼痛，呈阵发性绞痛，无放射至同侧腹股沟区，无明显加重及缓解因素，伴发热，间歇热，最高体温可至38.5°，无肉眼血尿、无尿频、尿急、尿痛等不适，就诊我院急诊科，急诊行上腹部CT示：右侧输尿管上段结石并右肾积水。血常规,CRP：中性粒细胞百分比 73.3(%)↑，C反应蛋白 52.99(mg/L)↑。急诊生化+淀粉酶未见明显异常。职业：养鸡场工作人员。既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。查体: T:36.4℃ P:93次/分 R:20次/分  BP:134/85mmHg 。 腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，右腹脐上水平处可及明显压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，肝区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音存在。双肾区无隆起，双肾未触及，右肾区轻压痛、叩击痛，左肾区无明显压痛，叩击痛阴性，未闻及血管杂音；双侧输尿管体表径路无压痛。“是个常见的输尿管结石合并尿路感染的病人”，我边想，边让病人办理了住院。入院后解痉、止痛、补液治疗；并且完善检查了尿液分析+尿沉渣定量、尿培养、泌尿系彩超和其他入院常规检查。

第二天6：00患者开始发热，体温38.5°，因体温不高，予非甾体解热镇痛药物，物理降温治疗，嘱患者多饮水。并开始经验性抗感染治疗，尿路感染细菌谱最常见的就是大肠杆菌E.coli，我选择了最常用的左氧氟沙星，当天患者体温下降，但仍发热。

第三天7：51患者再次发热，体温39.1°，予复查血常规+CRP，加做了降钙素原检测，留置双套双瓶血培养，治疗予非甾体解热镇痛药物、复方氨林巴比妥、补液、物理降温等综合处理。当天检查结果，泌尿系彩超：右肾结石伴右肾积水。尿液分析+尿沉渣定量：红细胞 29.8(/μL)↑，类酵母菌 +(/μl)↑，隐血 +2(80)(CELL/uL)↑，PH 7.5↑，白细胞 +-(15)(CELL/uL)↑；出凝血六项(全套)：D-二聚体 3.91(ug/ml)↑，纤维蛋白原降解产物 11.47(ug/ml)↑。胸片+腹平片：1.心肺未见明显异常。2.右肾小结石及右输尿管上端结石。治疗效果不佳，患者当天仍反复发热，最高温一度到了40.1°。

住院了三天患者反复发热，患者和家属逐渐失去了耐心，问我们有没有其他治疗措施，于是第四天我们决定行输尿管支架引流。15：00患者T39.1°，15:10入手术室在腰麻下行经尿道输尿管镜支架置入术，术中探查肾-输尿管时，于肾盂处见大量脓尿，成功放置支架管。手术顺利，16:05安放病房，术后予持续膀胱冲洗、解痉止痛、抗感染、补液等处理。术后抗生素选择了哌拉西林钠他唑巴坦钠 3.375g q6h+阿米卡星注射液0.8g qd（耳毒性、肾毒性，使用前充分告知患者可能出现的不良反应，并签署药物使用知情同意书）。16:05体温下降到38.3°，大家都松了口气，认为手术顺利，引流通畅，强力的抗生素保驾护航，体温应该很快就正常。术后复查KUB：

第五天患者白天体温正常，但是20:18 患者再次发热，T：39.5°，我心里彻底没底了。回顾所有的检验和检查报告，诊疗思路都是正确的，处理也得当，手术也很成功，为什么病人仍高热不退，诊断陷入了僵局。