病例挑战 | 糖尿病，蛋白尿（1）

糖尿病越来越多，糖尿病肾脏疾病也越来越多，对于糖尿病患者出现蛋白尿或者血尿或者血肌酐的异常等肾病的迹象，如何从千丝万缕中找到肾病的病因，是很有挑战性的。

今天和大家分享两个糖尿病合并蛋白尿的病例，一周内揭晓最终病理，大家可以一起来推测和分析一下可能的情况，叮当上不封顶，欢迎来战！

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患者，男性，50岁，因“反复全身浮肿9月”入院，

患者于2021-11左右无明显诱因下出现全身浮肿，无腰痛乏力，无血尿等，平卧休息时好转，未予特殊重视。2022-3出现胸闷气促，未予特殊治疗，后症状加重，2022-5月于当地医院就诊，查心超提示左房、左室大；主动脉瓣中度返流；心包积液。胸部CT提示双侧胸腔积液伴肺不张。遂予降压、利尿等治疗，门诊随访治疗效果不佳。2022-7患者于外院就诊，查生化：TC 5.8mmol/L；LDL 3.59mmol/L。ALB 26.5；BUN 12.46；Scr 188umol/L,24小时尿蛋白：5.21g/24h。血常规：血红蛋白：87g/L。血管炎+狼疮全套、高血压五项未见异常。肾脏彩超：双肾未见明显异常。双肾动脉阻力增高。当地医院予降压、调脂、降尿蛋白、利尿等治疗后，症状好转。8月初因浮肿加重来我院就诊。

查体：T 36.3℃，P 99次/分，R 15次/分，BP 140/71mmHg，神志清楚，查体合作。体型偏胖，双眼睑无水肿，眼球无突出及震颤，结膜无苍白、充血、出血或水肿，巩膜无黄染，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(-)。肠鸣音4次/分。双下肢重度水肿，双下肢散在色素沉着，散在破溃。

既往体健。2021-11 月因视物模糊发现高血压,血压最高达 200/120 mmHg，目前口服拜新同 60mg QD,诺欣妥 200mg BID,盐酸特拉唑嗪 2mg QN,美托洛尔缓释片47.5mg QD 降压治疗，目前血压控制尚可。2022-7发现血糖增高，服用安达唐降糖治疗，血糖控制一般。2000年曾行肛瘘手术。2022-7因胸腔积液行胸腔穿刺引流术。有青霉素过敏史。吸烟30年，已戒。

入院后完善了一些检查：

血细胞分析：血红蛋白量 94g/L，血小板计数 382×10^9/L，白细胞计数 6.05×10^9/L，中性粒细胞计数 4.20×10^9/L；

胸痛组套：肌红蛋白 313.1ng/mL，B型氨基端尿钠肽原 2312pg/mL；

贫血组套：铁蛋白测定 286.7ng/ml，铁测定 6.44μmol/L，总铁结合力测定 34.7μmol/L，转铁蛋白饱和度18.56%；

尿蛋白/尿肌酐 2.737

降钙素原 0.08ng/ml；

生化：钠 140.7mmol/L，钾 4.13mmol/L，甘油三酯 1.42mmol/L，总胆固醇 3.83mmol/L，尿酸 430.1μmol/L，肌酐 217.8μmol/L，白蛋白 29.6g/L，天冬氨酸氨基转移酶 15.6U/L，丙氨酸氨基转移酶 11.6U/L，总胆红素 10.10μmol/L，超敏C-反应蛋白 10.01mg/L，磷 1.38mmol/L，钙 2.13mmol/L；

尿常规：尿隐血 1+，尿蛋白质 2+，红细胞 20.20个/ul；

输血常规：-；

血沉 45mm/h；

血凝：纤维蛋白原 3.56g/L，抗凝血酶原Ⅲ活性测定 65%，纤维蛋白降解产物 21.02mg/L，D-二聚体 6.66mg/L；

体液免疫：C反应蛋白 8.06mg/L，Lambda-轻链 735.00mg/dL，补体3 0.65g/L；

粪便常规+隐血、血清免疫固定电泳、血管炎、ANA抗体谱组套未见异常；

糖化血红蛋白 6.60%；

24h尿蛋白 4.26g/24h；

游离T3 2.92pmol/L，促甲状腺激素 11.360mIU/L，铁蛋白 359.98ng/mL，糖类抗原CA125 115.80U/mL，肿瘤特异生长因子 79.40U/mL；

CT：双肺多发小结节，增殖灶、钙化灶可能；左肺上叶尖后段结节伴晕征，炎性结节？建议定期复查；局限性肺气肿；左肺上叶纤维灶；左肺下叶肺不张；双侧胸腔积液；心包积液；双侧腋窝多发小淋巴结；右侧肾上腺外支腺瘤可能大。胆囊多发结石；胰腺脂肪浸润；右侧肾上腺腺瘤可能，请结合增强CT检查；右肾后筋膜增厚，请结合临床；腹膜后多发小淋巴结；盆腔积液；前列腺钙化灶；双侧胸腔积液；心包积液；右侧股骨头良性病变；所示广泛皮下水肿，

心电图：1.窦性心律 2.心电图正常范围；

超声：双肾皮质回声稍增强，请结合肾功能检查。膀胱壁毛。双侧输尿管上段未见明显扩张。肝囊肿。胆囊炎、胆囊多发结石。腹盆腔积液。门静脉、胰腺、脾脏未见明显异常。肝内外胆管未见明显扩张。双侧颈动脉未见明显异常。

这样的患者，大家觉得诊断可能是什么？可以按照糖尿病肾病进行治疗吗？