一例心肺复苏后，溶栓治疗
这个帖子发布于 18 年零 45 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
前两天收的一个病人，至今诊断仍不太明确，恳请各位帮忙！
67岁男性，既往有高血压病，未规则服用降压药，血压控制不理想，既往曾因心衰住院治疗。
患者于入院前1天骑摩托车时，无明显诱因倒地（当时车速不快），被路人发现，呼救护车，外院救护车到后，发现患者全身发绀，呼之不应，口吐白沫，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失，考虑心跳、呼吸骤停，立即予以心肺复苏，气管插管，电击除颤，扩容纠酸，约45分钟后患者恢复窦性心律，但仍无自主呼吸。接回外院ICU后，行心电图（具体不详），考虑存在急性前壁心肌梗塞，立即予以尿激酶溶栓治疗（具体剂量不详），此后出现消化道出血、无尿，患者家属要求转我院治疗。
转入我院ICU时，PE:昏迷状，气管插管，呼吸机辅助呼吸，BP142/93mmHg，四肢冰凉，双侧瞳孔等大，直径4.5mm，对光反射迟钝，口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。心率104次/分，房颤律，P2>A2，无杂音。腹稍胀，肝脾未及，移动性浊音（－），肠鸣音2～4次/分，双下肢无水肿。
入院后行床边心电图，示心房纤颤，V4~6 ST段水平上抬0.3mV，心肌酶普遍升高（均升高5倍以上），肌钙蛋白>50ng/dl（正常0.1ng/dl）。凝血酶时间普遍增高3倍以上。血生化示K＋ 5.6mmol/L，BUN 42mmol/L，CCR 853umol/l。肝功能：ALT 763mmol/L ,AST4332mmol/L，白蛋白27 g/l。
入院后予以扩冠、利尿、纠正电解质失衡对症治疗。
今日查房，患者呈昏迷状，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FiO2 90％，SPO2 98～100％，BP 101/53mmHg（硝酸甘油微泵6mg/h控制下），双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射迟钝，双侧球结膜水肿，双肺呼吸音减弱，双下肺可及中等量湿罗音，心率124次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，肝脾未及，肠鸣音弱。双下肢无水肿。
昨日入量2050ml，出量1076ml（其中520ml为大便）。
昨日入院后胃管接负压盒，前5小时引出暗红色血性液，此后为黄绿色液体。昨日约每1小时解一次大便，黄色水样便，50ml/次。
今日复查心电图示窦性心动过速，偶发房性早搏，V4~6 T波倒置。复查肌钙蛋白 >20ng/dl。CVP 19mmH20.
目前诊断仍未明确，考虑急性心肌梗塞的可能性不大，因为心肺复苏、电击除颤都会造成心肌细胞损伤，导致心肌酶升高。患者当时出现心跳、呼吸骤停，尚不能排除脑血管意外，向患者家属交代了病情，建议行头颅CT检查，但尚未同意。其次，患者目前无自主呼吸，需90％的氧浓度方可维持正常血氧浓度，不能排除ARDS。再次，根据患者体征，考虑存在全心衰，但目前仍未用强心药治疗。最后，患者存在急性肾功能不全，但我院暂无CRRT，而使用利尿合剂，效果不佳，请肾内科会诊，要求行血透，但由于存在消化道出血，肾内科暂不同意行血透治疗。
请各位同道帮忙出出主意，讨论一下诊断和治疗方案，谢谢！
67岁男性，既往有高血压病，未规则服用降压药，血压控制不理想，既往曾因心衰住院治疗。
患者于入院前1天骑摩托车时，无明显诱因倒地（当时车速不快），被路人发现，呼救护车，外院救护车到后，发现患者全身发绀，呼之不应，口吐白沫，双侧瞳孔散大，对光反射消失，大动脉搏动消失，考虑心跳、呼吸骤停，立即予以心肺复苏，气管插管，电击除颤，扩容纠酸，约45分钟后患者恢复窦性心律，但仍无自主呼吸。接回外院ICU后，行心电图（具体不详），考虑存在急性前壁心肌梗塞，立即予以尿激酶溶栓治疗（具体剂量不详），此后出现消化道出血、无尿，患者家属要求转我院治疗。
转入我院ICU时，PE:昏迷状，气管插管，呼吸机辅助呼吸，BP142/93mmHg，四肢冰凉，双侧瞳孔等大，直径4.5mm，对光反射迟钝，口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。心率104次/分，房颤律，P2>A2，无杂音。腹稍胀，肝脾未及，移动性浊音（－），肠鸣音2～4次/分，双下肢无水肿。
入院后行床边心电图，示心房纤颤，V4~6 ST段水平上抬0.3mV，心肌酶普遍升高（均升高5倍以上），肌钙蛋白>50ng/dl（正常0.1ng/dl）。凝血酶时间普遍增高3倍以上。血生化示K＋ 5.6mmol/L，BUN 42mmol/L，CCR 853umol/l。肝功能：ALT 763mmol/L ,AST4332mmol/L，白蛋白27 g/l。
入院后予以扩冠、利尿、纠正电解质失衡对症治疗。
今日查房，患者呈昏迷状，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，FiO2 90％，SPO2 98～100％，BP 101/53mmHg（硝酸甘油微泵6mg/h控制下），双侧瞳孔等大，直径4mm，对光反射迟钝，双侧球结膜水肿，双肺呼吸音减弱，双下肺可及中等量湿罗音，心率124次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，肝脾未及，肠鸣音弱。双下肢无水肿。
昨日入量2050ml，出量1076ml（其中520ml为大便）。
昨日入院后胃管接负压盒，前5小时引出暗红色血性液，此后为黄绿色液体。昨日约每1小时解一次大便，黄色水样便，50ml/次。
今日复查心电图示窦性心动过速，偶发房性早搏，V4~6 T波倒置。复查肌钙蛋白 >20ng/dl。CVP 19mmH20.
目前诊断仍未明确，考虑急性心肌梗塞的可能性不大，因为心肺复苏、电击除颤都会造成心肌细胞损伤，导致心肌酶升高。患者当时出现心跳、呼吸骤停，尚不能排除脑血管意外，向患者家属交代了病情，建议行头颅CT检查，但尚未同意。其次，患者目前无自主呼吸，需90％的氧浓度方可维持正常血氧浓度，不能排除ARDS。再次，根据患者体征，考虑存在全心衰，但目前仍未用强心药治疗。最后，患者存在急性肾功能不全，但我院暂无CRRT，而使用利尿合剂，效果不佳，请肾内科会诊，要求行血透，但由于存在消化道出血，肾内科暂不同意行血透治疗。
请各位同道帮忙出出主意，讨论一下诊断和治疗方案，谢谢！
