急危重症之高钾血症：五步走和三大治疗措施

引言

高钾血症是ICU常见电解质紊乱，病情危急，由多种原因引起，可对心脏电生理产生显著影响，诱发严重心律失常甚至心脏停搏。因此，高钾血症的及时诊断与有效治疗至关重要。英国NICE指南和国内专家共识对高钾血症的临床处理给出了详细的建议和方案，可以总结为五步走和三大治疗措施，此外小编也整理了CRRT在处理高钾血症中的注意要点，供各位老师临床参考。

警惕心脏“雷区”，远离“高钾”风暴

高钾血症是临床常见电解质紊乱之一，通常由钾摄入过多、钾排泄过少、细胞内钾向外转移及溶血所致假性高钾血症等多种原因引起。高钾血症患者的临床并发症和死亡风险主要取决于钾离子水平升高引起的心脏电生理效应。高钾血症可减缓心脏传导，导致房室阻滞、心动过缓甚至心脏停搏，早期心电图表现为T波高尖，随着血钾水平升高，P波低平，PR间期延长，最后P波消失，QRS波群宽大畸形，甚至可发展为室颤或心脏停搏。

图1 高钾血症患者心电图异常表现

高钾血症的治疗策略需根据患者的具体情况及血钾水平定制，治疗目标是对抗心脏毒性、促使钾向细胞内转移及钾排出。葡葡萄糖酸钙等钙剂能增加心肌细胞膜电位差，从而对抗高钾导致去极化作用，拮抗钾离子的心脏毒性。胰岛素可通过激活骨骼肌细胞膜上的钠钾泵促使钾离子向胞内转移，但胰岛素降钾作用时间较短，因此还需继续其他措施降钾治疗。此外，促进体内多余的钾通过肠道或直接从血液中清除，可有效降低血钾浓度¹。

图2 严重高钾血症处理

稳控生命之“盐”，端平电解质“钾”

连续肾脏替代疗法（CRRT）可纠正电解质紊乱和容量超负荷，具有血流动力学稳定性优势，为危重症急性肾损伤患者首选的肾脏替代疗法，可有效管理急性肾损伤患者出现的多种复杂电解质紊乱，具有优越的安全性²。

与CRRT相比，传统血液透析血钾清除率高，通常可在4小时透析期间移除钾约70~100mmol。与血液透析相比，尽管CRRT除钾速度较慢，但CRRT血钾调节稳定，可用于治疗血流动力学不稳定的高钾血症患者。此外，当血液透析不可行时，CRRT可通过增加透析液/置换液流速以及使用低钾或无钾CRRT液有效治疗高钾血症。在危及生命的高钾血症患者中，最初应使用无钾溶液及更高剂量CRRT。轻度高钾血症可采用钾浓度为2 mmol/L的CRRT置换液。在合并横纹肌溶解、肿瘤溶解综合征或溶血等进行性组织损伤患者中，CRRT方案的选择应基于患者血钾浓度，并将持续性钾负荷纳入考虑范畴^2,3。

但值得注意的是，CRRT治疗也可引起低钾血症或低磷血症等电解质紊乱，尤其在接受高剂量、长期CRRT治疗或使用低剂量含钾透析液/置换液患者中更为常见，故需定期监测血钾水平，及时纠正低钾血症。通过严格监测、合理选择CRRT置换液，可有效预防CRRT相关电解质紊乱。

尽管目前缺乏关于CRRT处方的高等级循证医学证据及标准化指南，但通过个体化定制的透析液/置换液处方，已可实现各种电解质紊乱的最佳管理。

急性高钾血症急救的五步行动、三板妙法

高钾血症分为急性与慢性高钾血症两类，二者治疗目的不同。急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症；而慢性高钾血症则注重长期管理，预防复发。2023年底，英国国家卫生与临床优化研究所《成人急性高钾血症治疗的临床实践指南》⁴建议，所有出现高钾血症的患者接受全面的医疗和药物治疗病史和临床检查以确定高钾血症的原因，并建议在医院急诊纠正高钾血症遵循保护心脏、转移钾离子进入细胞、促进钾离子排出、检测钾离子和血糖及防止复发5步法（图3）。

图3：高钾血症处理5步法

我国《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》²围绕慢性肾脏病患者急性高钾血症患者进行论述，指出急性高钾血症治疗手段主要为稳定心肌、促进钾离子进入细胞内及促进钾离子排出体外，通过上述“三板妙法”可有效降低患者体内总钾含量，改善患者预后。急性高钾血症处理流程图4。

图4 急性高钾血症处理流程

总结

高钾血症是一种致命性病症，需通过综合考量患者的个体情况和血钾水平，遵循指南建议的5步法和掌握三大治疗要点，可将患者血钾水平迅速降至安全区间。如在常规治疗手段和步骤后仍未能有效降钾，可考虑肾脏替代治疗，CRRT因其在血流动力学稳定性和电解质紊乱纠正方面的优势，成为危重症急性肾损伤患者的首选肾脏替代疗法，通过增加透析液/置换液流速以及使用低钾或无钾CRRT置换液有效治疗高钾血症。但在CRRT治疗期间需密切监测患者的电解质水平，以预防CRRT可能引起的低钾血症或低磷血症等并发症。

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参考文献：

1. Marino, Paul L. Marino ICU诊疗学[M].中国科学技术出版社,2017.

2. Baeg SI, et al. Electrolyte Blood Press. 2022 Dec;20(2):64-75.

3. 刘东伟,等.中华医学杂志, 2021, 101(42):4.

4. Clinical Practice Guidelines Treatment of Acute Hyperkalaemia in Adults