病例【经验分享】 1例A型主动脉夹层患者保守治疗策略

主动脉夹层（Aortic Dissection, AD）是由于主动脉内膜发生撕裂，导致血液从内膜的破裂口流入主动脉中膜，进而在中膜内形成夹层血肿。其起病急，进展快，非常凶险的疾病，病死率极高，如未及时诊治，患者发病48 h内，病死率以每小时增加1%的速度增长，一周时达到70%，三个月可高达90% ^[1-3] 。Stanford分类根据病变的解剖部位将主动脉夹层分为两种一般类型涉及升主动脉的夹层被定义为 A 型主动脉夹层 （TAAD），而所有其他被分为 B 型主动脉夹层 （TBAD）。这种划分具有直接的治疗和预后意义，因为相当大比例的 TAAD 患者在到达医院之前死亡（大约 60% 的 TAAD 患者和 20% 的 TBAD） ^[4] 。因TAAD与主动脉根部的接近，会导致三分之二的患者因继发于出血性心包填塞而急性死亡 ^[5-6] 。因此,A型AD需要立即手术治疗，而B型AD通常仅通过保守治疗即可得到很好的治疗 ^[7] 。然而，对于有严重合并症不能进行手术干预患者或者因经济条件制约者，则只能选择保守治疗，这也使临床治疗面临重大挑战，相关文献报道也比较少，因此本次分享一例临床种A型主动脉夹层患者采用保守治疗的成功案例。

案例分享

老年，男性

主诉/现病史：

• 于2天前无明显诱因下突然出现胸痛，伴后背痛，伴胸闷、气短，无腹痛，无意识丧失，无小便失禁。就诊于当地医院，行主动脉CTA考虑“主动脉夹层A型”，后转院至我院急诊，完善相关检查，超声提示A型主动脉夹层，肌钙蛋白和BNP在正常范围，予以心电血压监护，控制血压心率等对症支持治疗。患者自发病以来一般情况可，神志可。未进食，小便无异常，无大便。

既往史：

• 高血压病史，具体不详。个存在吸烟史，吸烟20年，每日8支，未戒烟，存在饮酒史，饮酒20年，每日50克，未戒酒。

相关检查：

• 体温36℃  
• 脉搏110次/分  
• 呼吸24次/分  
• 血压150/90mmHg

辅助检查：

• 心肌损伤五项/ B型钠酸肽在正常范围。
• 全血细胞分析(五分类)+C反应蛋白: C反应蛋白c80.3%, LYM# 0.91*10^9/L,其余指标正常范围

超声心动图（外院）

• 经胸常规超声心动图：

1.左房增大，余心腔内径正常范围。

2.室间隔及左室壁对称性增厚，余室壁厚度及运动正常。TAPSE:19mm。

3.CDFI：未见异常。

4.主动脉窦部增宽，升主动脉远段至左颈总动脉间主动脉弓可探及剥脱内膜回声，降主动脉显示不清。CDFI：血流可见分层显示。

5.心包腔内未探及明确液性暗区。

心电图（入院）

• 窦性心律，V4-V6导联T波倒置

主动脉CTA（外院）

• 自升主动脉至主动脉弓，胸主动脉、腹主动脉管腔内均可见内膜片；主动脉分为真假两腔，真腔受压变扁，假腔扩张。右、左冠状动脉均起自真腔，右无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉均起自真腔。

入院诊断

• 主动脉夹层A型
• 高血压病

治疗策略

• 入院后给予镇痛，控制血压、心室率治疗 ，将收缩压维持在100-120mmHg，心率维持在60-80次/分。 
• 尼卡地平静滴控制血压，艾司洛尔静滴控制心率（持续使用至出院，总药物剂量达100g）

口服药物：

• 氨酚羟考酮1片每八小时一次口服进行镇痛
• 氢氯噻嗪片口服 25 mg 每日早一次；硝苯地平控释片口服 60 mg 每日一次；福辛普利钠片(10mg)口服 15 mg 每日一次；富马酸比索洛尔片口服 10 mg 每日一次；盐酸特拉唑嗪片口服 4 mg 每晚一次；辅酶Q10口服 10 mg 每日三次；

住院期间指标变化：

• 心率维持在60-80次/分；收缩压维持在100-120mmHg

图2 肌酸激酶（CK）测定

图3 肌酸激酶-MB同工酶（CK-MBmass）测定

图4 快速C反应蛋白

图5 血红蛋白

出院前的检查：

患者好转后出院，进行定期随访

讨 论

根据2010年美国ACCF/AHA指南，目前对于A型主动脉夹层患者手术治疗是推荐的首选治疗方法^[9]。手术的优势在于其能够迅速解决可能的致命并发症，如心包填塞和严重主动脉瓣反流。然而，在某些特定情况下，如患者存在高手术风险或手术禁忌，保守治疗成为了合理的替代方案^[10]。在保守治疗中，血压和心率的严格控制是至关重要的^[11]。核心是严格控制血压以减轻主动脉壁的压力，并有效控制疼痛。2014年ESC指南还建议，对于主动脉夹层的血压控制，应使用静脉内β受体阻滞剂，并将收缩压控制在100至120mmHg^[12]。2010年美国ACCF/AHA指南则建议，如果没有禁忌证，应使用静脉内β受体阻滞剂控制心率，并逐步调整至每分钟不超过60次的目标心率^[9]。本例患者使用的是即用型艾司洛尔制剂迅速控制患者的心率，使患者迅速达到目标控制的心率范围,并维持患者心率血压在目标值范围内，使用至患者出院，总用量达到100g，出院时患者病情稳定,嘱患者定期随访。案例展示了在特定情况下，保守治疗策略的有效性。最后，随着医疗技术的发展，未来可能会有新的治疗方法出现，为无法手术或手术风险高的患者提供更多的治疗选择。

英国玛丽女王大学St.Bartholomew医院心脏中心访问学者

北京市高级职称评审专家库专家

国家重点慢病专家库/国家科技专家库入库专家

国家心血管临床研究中心专科联盟远程会诊专家

北京市科委，中关村管委会科技项目评审专家

中华医学会、北京医学会、朝阳区医学会医疗技术鉴定专家

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 学术秘书

北京市朝阳区预防医学会急诊医学专业委员会 秘书长

中国PERT联盟秘书长

亚太卫生健康协会副主席、重症医学分会主席

中法急救与灾难合作中心专家组成员

中国医院协会疾病与健康管理委员会委员

《中国临床药学杂志》首届千人青苗青年委员会委员

中国超声医学工程学会，急重症超声专业委员会委员

中华医学会杂志社《中国临床案例成果数据库》审稿专家

Journal of Geriatric Cardiology 和 Environmental Health杂志审稿

参考文献

1. Teurneau-Hermansson K, Ede J, Larsson M, Linton G, von Rosen D, Sjögren J, Wierup P, Nozohoor S, Zindovic I. Mortality after non-surgically treated acute type a aortic dissection higher than previously reported. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Feb 3:ezae039. doi: 10.1093/ejcts/ezae039. Epub ahead of print. PMID: 38310329.

2.中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 [J] . 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11) : 641-654. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001.

3.周旻, 符伟国. Stanford B 型主动脉夹层诊断和治疗中国专家共识 (2022 版)[J]. 中国血管外科杂志 (电子版), 2022.

4. Yamaguchi T, Nakai M, Yano T, et al. Population-based incidence and outcomes of acute aortic dissection in Japan. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10:701-9.

5. Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade complicating proximal aortic dissection. Is pericardiocentesis harmful? Circulation 1994;90:2375-8.

6. Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, et al. Predicting death in patients with acute type a aortic dissection. Circulation 2002;105:200-6.

7. Zhu Y, Lingala B, Baiocchi M, et al. Type A Aortic Dissection-Experience Over 5 Decades: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol 2020;76:1703-13.

8.Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of AcuteAortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897.

9. Hiratzka LF, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129.

10. Elefteriades JA, et al. Management of descending aortic dissection.Ann Thorac Surg. 1999;67:2002–5.

11. Tsai TT, et al. Long-term survival in patients presenting with type B aortic dissection: insights from the IRAD registry. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):670-674.

12 Erbel R, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. Eur Heart J. 2014;35(41):2873-2926.