这个夜班有点难忘，一例休克，多巴胺过敏？

66岁，男，脑出血后遗症住院康复治疗，四肢不完全瘫痪，意识清，鼻饲管，大心脏。主动脉瓣与二尖瓣换瓣20年，华法林抗凝中。有射血分数降低的心力衰竭、心房颤动与完左，经过利尿与沙库巴曲缬沙坦、地高辛、美托洛尔等治疗EF58%。多数卧床状态，吞咽不好，痰液不易咳出。

10-10出现咳嗽咳痰，精神差，完善血常规、CRP、胸部CT、凝血功能没看见感染，凝血INR在2.0-3.0范围。

10-12夜间接班，

17：50左右：护工注食发现胃液呈黑色，留取标本。测血压93/52mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，血氧96%。

考虑：吸入性肺炎？脓毒症？应激性溃疡导致的消化道出血，还是华法林。

给予：复方氯化钠1000ml补液，暂禁食+奥美拉唑静推和微泵护胃（预计使用24小时）。夜间条件有限（药房晚上不上班，不然我得给支维生素K1）。一级护理与心电监护。

20：10左右：血压86/57mmHg，血氧95%，余变化不大。加快补液速度。

21：00左右血压：仍然收缩压80左右，没上过90，继续补液中，同时给予多巴胺注射液+葡萄糖注射液34ml 微泵注射。2通道快速滴注林格。做个哌拉西林他唑巴坦皮试，抽取血培养。

21：40左右：患者血压57/30mmHg，血氧80波动。从多巴胺使用后血压一直50左右，哪怕调到15ml/H也没变化），直接推注2ml进去无变化。

咋了：休克了，是脓毒症吗？是心衰吗（症状+体征+心电监护不支持）？还是梗阻性休克？（也不支持啊，双下肢又不肿。抗凝中，之前没有血栓）。失血性休克不至于，出血量又不大。

予去甲肾上腺素10mg+盐水45ml 微泵，快速推入1ml，泵入10ml/H，血压163/70mmHg，127/45，85/35，然后血压52/20mmHg，泵速15，推入0.5ml，血压未到90，然后又是50多。血氧70-80波动。心率50-80次/分波动。

患者呼叫反应差，昏睡，并没有昏迷。肺部听诊未发现特殊异常。

怎么办？要挂了？

22：1 0左右：重大发现：左侧整支手臂皮肤红。立即停止多巴胺组。

过敏性休克了吗？

立即使用肾上腺素1mg+盐水20ml，要求护士先缓慢推注0.5mg，血压升至140，心率130左右，然后推了一支甲强龙（出血中，没用地米）。但很快血压又到50多，剩余肾上腺素0.5mg缓慢推注，血压120左右，血氧恢复，发现左侧手臂皮肤恢复，患者神志转清，感胸部腹部面部瘙痒，未见皮疹。

考虑：过敏性休克

后直接以肾上腺素2mg+盐水20ml 55ml/起始，去甲肾上腺素继续15ml/H泵入，申请查血气分析+乳酸。乳酸5.1，继续补液与血压维持。1小时后肾上腺素降低至12ml/H，去甲降低至10ml/H。

23时左右：患者心率129-145次/分，心电图考虑房颤和左束支阻滞，但不除外是室速，给了胺碘酮150mg，还没给完就降至80左右，未续药。

抢救暂时结束：哌拉西林他唑巴坦赶快给上去。

23：38继续入肾上腺素与去甲肾上腺素，

00：48左右：患者出现呼吸急促，心室率增快至130次/分，房颤心律。双肺湿性啰音明显。考虑心力衰竭，推注呋塞米40mg，减慢输液速度，继续补液。后边呼吸急促逐渐缓解，小便已排，生命体征相对平稳，肺部啰音明显减少。

后续继续5支肾上腺素与5支去甲肾上腺素泵入，减至6ml/H与8ml/H，晨血压110/62mmHg。

夜间使用共肾上素20支，去甲肾上腺素15支，最后组未用完。

晨抽血检查：

白细胞12.4，中性粒细胞93%，CRP100，降钙素原3.69。

血气乳酸：3.9。

凝血功能：INR4.几，3项危急值，给了维生素K1。

肝、肾功能未见明显异常。

胸部CT：左下肺感染。（从病史及影像看，吸入性可能）。

最终诊断：

吸入性肺炎、脓毒症休克、过敏性休克、心力衰竭，上消化道出血……

夜间补液3500，尿量1500，早上血管活性药物用量上升趋势，穿刺深静脉发现颈静脉充盈不佳，继续补液。后家属转上级医院ICU治疗2天后，生命体征平稳，后续恢复中（回访）。

当时护士看着血压低，怕我会增加其他药物使用，多打了一颗留置针，这颗留置针就成为了肾上腺素使用和补液的第2组通道。当时第一组通道给的是：林格，奥美拉唑，氯化钠，多巴胺与葡萄糖。发现后全部停止了，只留林格，后边没用多巴胺，继续使用其他药物没发现特殊。

这位患者，病情变化有过程，至少我有时间去搞他。这是一次我觉得印象深刻的夜班。

我们夜班就一个医生和一个护士，没有外援。

按理要叫科主任的，但没叫他。平时我们也不叫，除非特殊事件，比如对于可能和家属发生纠纷的事件才叫他。

请路过的老师帮忙指正。感谢！

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