【病例讨论】急性呼吸困难导致死亡
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患者，男，60岁，以“反复胃脘部疼痛4年，加重伴呕吐、双下肢水肿4月”主诉于2006年3月10日入院。
现病史：4年前不明显诱因出现胃脘部疼痛，中汤药治疗后症状暂时缓解。从未做过检查及正规治疗。4月前因感冒后胃脘部疼痛加重，伴恶心呕吐，双下肢水肿，下午水肿加重，夜间休息后双下肢水肿减轻，偶伴有双下肢疼痛，无心悸，胸闷气短，门诊查胃镜：1.胃潴留2.胃下垂3.慢性胃炎（镜下可见大量淡黄色食靡，胃底、胃体粘膜观察欠佳，进境至幽门口镜身用完，从幽门口远观十二指肠粘膜未见明显异常）。腹部透视：左膈下肠管胀气并可见一个气液平面。入院症见：胃脘部疼痛，饭后伴有胀满，食欲可，进食后恶心呕吐，吐出胃内食物，泛酸，全身乏力。双下肢水肿，偶伴有疼痛，每日晨起可排极少量大便，便前腹痛，便后缓解，排气明显减少，小便量少。T36.2 P84次/分 R22次/分 Bp120/60mmhg，患者神志清，精神差，面色萎黄，心肺（-）腹部平软，左下腹及剑突下压痛阳性，脐下可见肠形，肠鸣音低弱，3－4次/分，双下肢水肿，膝关节一下明显压痛。入院后查：血常规：wbc4.4，rbc4.58，Hb153g/L，红细胞压积0.35L/L，血小板125，Mcv76fL，中性比率79.3％，单核3.2％，淋巴17.5％。B超：1.脾大2.胃潴留（脾厚49mm，长径133mm，肋下刚及）；上腹部CT1.脾稍大（7个肋间）；肝功：直接胆红素7.3，总胆汁酸27.3；空腹血糖6.2mmol/L。尿粪常规、肾功、电解质未见明显异常，心电图：大致正常，胸透：心肺膈未见异常。
入院后给予少量流质饮食，静点液体对症处理，每日输液量1500ml，并口服双克，安体舒通利尿，尿量明显增加。通便灌肠后，查复片：未见异常。12日双下肢水肿消失，停口服双克。12日患者双下肢疼痛明显加重，膝关节一下不能触及，上级医生认为缺钙，所以给予葡萄糖酸钙静推。14日查房患者下肢疼痛略有好转，但双足皮肤潮红，皮温升高，不能触及血管波动。
14日口服番泻叶肠道准备行结肠镜检查。口服番泻叶后出现恶心呕吐，全腹胀满，尿量减少，值班医师给予胃复安肌注，速尿肌注，并灌肠后诸症状缓解，小便量可。
15日患者精神明显变差，3pm行结肠镜检查发现结肠多发性息肉（9个），同时行电凝电切治疗。手术顺利。
16日10am患者自诉胸前区闷痛（主要为第2、3肋间区），心率，呼吸、血压均正常，急查心电图：1.心肌缺血2.低电压倾向，给予吸氧后症状略有缓解。同日晨起抽血查血常规：血小板419，血小板压积0.39，MCH25.7pg，MCHC280g/L，红细胞平均宽度16.8fl，淋巴13.6％中性82.2％，肾功：二氧化碳结合力17mmol/L，肝功：谷草54IU/L，胆碱脂酶3667U/L，电解质：磷1.6mmo/L，血清铁33.4umol/L，钠123mmol/L，氯93.7mmol/L。给予浓氯化钠6g入5％GS500ML静点，但患者自行将滴速加快，30分钟将500ml液体滴完。当天液体总入量2200ml。
输液后1小时（9pm）患者突然出现烦躁不安，呼吸困难，不能 平卧，颜面苍白，大汗淋漓，四肢冰凉，无紫绀，无咳嗽、咳痰，无明显胸痛，P80次/分，R40次/分，Bp120/80，So2 98（吸氧后，吸氧前不清，监护时已经吸氧将进10分钟），双肺底可闻及少量湿鸣。初步诊断急性左心衰，给予速尿入壶，西地兰静推，吗啡皮**射等治疗后症状未见明显缓解，患者最高心率90次/分，呼吸38－45次/分，血压及氧饱和度正常。急查肾功：二氧化碳结合力17mmol/L，电解质：钠125.4mmol/L，氯94.8mmol/L。00am患者烦躁不安缓解，呼吸变为深大呼吸，35－40次/分，给予碳酸氢钠125ml静点，低右缓慢静点。2am患者仍呼吸困难，心率减慢，63－70次/分，血压下降70/35mmHg，R35－37次/分。9pm－8am导出黄色尿液110ml（夜间一共速尿5支入壶），无排便。
17日晨起患者呼吸困难，不能平卧，双肺低湿鸣音不明显，颈静脉怒张，P72次/分，***－35次/分，Bp73－76/38－40，So2 98。血气分析：PH7.18，Na113MMOL/L，PO217mmHg，tHb100g/L，肾功：肌酐139umol/L，电解质：钾5.83mmol/L，钠120.3mmol/L，氯87.6mmol/L，ica0.92mmol/L，Ca1.8mmol/L。又认为肺栓塞，给予大剂量晶体及胶体液扩容，多巴胺维持血压，同时抗凝治疗。6:30pm血气：PH7.05，Pco2 2.24mmHg，Na108MMOL/L，tHb99g/L。7pm时出现心率下降，心室与心房率分离，将抢救无效死亡。
本人认为无论是急性心衰还是急性肺栓塞都无法解释患者全部症状，故请同道分析此病例，讨论急性呼吸困难的原因。
现病史：4年前不明显诱因出现胃脘部疼痛，中汤药治疗后症状暂时缓解。从未做过检查及正规治疗。4月前因感冒后胃脘部疼痛加重，伴恶心呕吐，双下肢水肿，下午水肿加重，夜间休息后双下肢水肿减轻，偶伴有双下肢疼痛，无心悸，胸闷气短，门诊查胃镜：1.胃潴留2.胃下垂3.慢性胃炎（镜下可见大量淡黄色食靡，胃底、胃体粘膜观察欠佳，进境至幽门口镜身用完，从幽门口远观十二指肠粘膜未见明显异常）。腹部透视：左膈下肠管胀气并可见一个气液平面。入院症见：胃脘部疼痛，饭后伴有胀满，食欲可，进食后恶心呕吐，吐出胃内食物，泛酸，全身乏力。双下肢水肿，偶伴有疼痛，每日晨起可排极少量大便，便前腹痛，便后缓解，排气明显减少，小便量少。T36.2 P84次/分 R22次/分 Bp120/60mmhg，患者神志清，精神差，面色萎黄，心肺（-）腹部平软，左下腹及剑突下压痛阳性，脐下可见肠形，肠鸣音低弱，3－4次/分，双下肢水肿，膝关节一下明显压痛。入院后查：血常规：wbc4.4，rbc4.58，Hb153g/L，红细胞压积0.35L/L，血小板125，Mcv76fL，中性比率79.3％，单核3.2％，淋巴17.5％。B超：1.脾大2.胃潴留（脾厚49mm，长径133mm，肋下刚及）；上腹部CT1.脾稍大（7个肋间）；肝功：直接胆红素7.3，总胆汁酸27.3；空腹血糖6.2mmol/L。尿粪常规、肾功、电解质未见明显异常，心电图：大致正常，胸透：心肺膈未见异常。
入院后给予少量流质饮食，静点液体对症处理，每日输液量1500ml，并口服双克，安体舒通利尿，尿量明显增加。通便灌肠后，查复片：未见异常。12日双下肢水肿消失，停口服双克。12日患者双下肢疼痛明显加重，膝关节一下不能触及，上级医生认为缺钙，所以给予葡萄糖酸钙静推。14日查房患者下肢疼痛略有好转，但双足皮肤潮红，皮温升高，不能触及血管波动。
14日口服番泻叶肠道准备行结肠镜检查。口服番泻叶后出现恶心呕吐，全腹胀满，尿量减少，值班医师给予胃复安肌注，速尿肌注，并灌肠后诸症状缓解，小便量可。
15日患者精神明显变差，3pm行结肠镜检查发现结肠多发性息肉（9个），同时行电凝电切治疗。手术顺利。
16日10am患者自诉胸前区闷痛（主要为第2、3肋间区），心率，呼吸、血压均正常，急查心电图：1.心肌缺血2.低电压倾向，给予吸氧后症状略有缓解。同日晨起抽血查血常规：血小板419，血小板压积0.39，MCH25.7pg，MCHC280g/L，红细胞平均宽度16.8fl，淋巴13.6％中性82.2％，肾功：二氧化碳结合力17mmol/L，肝功：谷草54IU/L，胆碱脂酶3667U/L，电解质：磷1.6mmo/L，血清铁33.4umol/L，钠123mmol/L，氯93.7mmol/L。给予浓氯化钠6g入5％GS500ML静点，但患者自行将滴速加快，30分钟将500ml液体滴完。当天液体总入量2200ml。
输液后1小时（9pm）患者突然出现烦躁不安，呼吸困难，不能 平卧，颜面苍白，大汗淋漓，四肢冰凉，无紫绀，无咳嗽、咳痰，无明显胸痛，P80次/分，R40次/分，Bp120/80，So2 98（吸氧后，吸氧前不清，监护时已经吸氧将进10分钟），双肺底可闻及少量湿鸣。初步诊断急性左心衰，给予速尿入壶，西地兰静推，吗啡皮**射等治疗后症状未见明显缓解，患者最高心率90次/分，呼吸38－45次/分，血压及氧饱和度正常。急查肾功：二氧化碳结合力17mmol/L，电解质：钠125.4mmol/L，氯94.8mmol/L。00am患者烦躁不安缓解，呼吸变为深大呼吸，35－40次/分，给予碳酸氢钠125ml静点，低右缓慢静点。2am患者仍呼吸困难，心率减慢，63－70次/分，血压下降70/35mmHg，R35－37次/分。9pm－8am导出黄色尿液110ml（夜间一共速尿5支入壶），无排便。
17日晨起患者呼吸困难，不能平卧，双肺低湿鸣音不明显，颈静脉怒张，P72次/分，***－35次/分，Bp73－76/38－40，So2 98。血气分析：PH7.18，Na113MMOL/L，PO217mmHg，tHb100g/L，肾功：肌酐139umol/L，电解质：钾5.83mmol/L，钠120.3mmol/L，氯87.6mmol/L，ica0.92mmol/L，Ca1.8mmol/L。又认为肺栓塞，给予大剂量晶体及胶体液扩容，多巴胺维持血压，同时抗凝治疗。6:30pm血气：PH7.05，Pco2 2.24mmHg，Na108MMOL/L，tHb99g/L。7pm时出现心率下降，心室与心房率分离，将抢救无效死亡。
本人认为无论是急性心衰还是急性肺栓塞都无法解释患者全部症状，故请同道分析此病例，讨论急性呼吸困难的原因。
